护理查房—自发性气胸的护理(全面详细)

无特殊不适，予以拔除气管导管，停呼吸机辅助呼
吸，予鼻导管氧气吸入。行床旁动脉血气分 析:PH:7.42，PCO2:41mmHg，PO2:81mmHg。6月17 日12时05分，病员神志清楚，生命体征平稳，转上 级医院治疗。
病员诊断: 1、双侧自发性气胸 2、肺部感染 3、矽肺 4、重症孝喘 5、Ⅱ型呼吸衰竭 6、肺性脑病 7、电解质代谢紊乱 8、肺气肿 9、双侧胸腔积液
帮助稀释痰液。 3. 鼻饲前，应抬高床头，确定胃管在胃内，胃管通畅。 4. 协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。 5. 患者发生呕吐时，立即将头偏向一侧，及时清理呼吸
道及口腔内分泌物。 效果评价:病员未发生误吸
P6疼痛（胸痛）:与胸部伤口及胸腔置管有关
护理目标：病员胸痛减轻 护理措施： 1.适宜的病房环境 2.分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸 3.避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧
P3低效性呼吸型态:与肺扩张能力下降、切口疼痛有关 护理目标：病员呼吸平稳
护理措施：
1.绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位，避免一 切增加胸腔内压力的活动 2.保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧 3.密切观察生命体征、面色、呼吸音等 4.肺功能锻炼，促进肺复张 5.胸腔闭式引流的护理 效果评价：病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。
水封一瓶可见少许气体溢出，未见水柱波动。急查 床旁动脉血气分析:PH:7.12，PCO2:69mmHg， PO2:203mmHg。6月6日，病员神志清楚，GCS评 分:E4VTM6,双侧胸部胸腔闭式引流管通畅，固定， 左侧水封瓶内可见水柱波动、气泡溢出，引流出黄 色胸水，右侧水封瓶未见水柱波动、气泡溢出。
口唇发绀，肢端发绀，大汗淋漓。带入左侧胸腔
闭式引流管通畅，引流出淡黄色胸水，水封瓶内 可见水柱波动及气泡溢出。立即行紧急气管，
接呼吸机辅助呼吸，带机顺应，SPO2:95%。予以哌 拉西林他唑巴坦纳抗感染，氧溴索祛痰，雷尼替抑
酸、预防应激性溃疡，多索茶碱解痉平喘，纠正电
解质代谢紊乱，持续胸腔闭式引流，维持呼吸循环 及内环境稳定，对症支持等治疗。21时20分，外一 科医生为病员行右侧胸腔闭式引流术，引流管通畅，
4. 保持病室空气新鲜，每日通风至少2次，保持室内温 度22-25℃，湿度30-60％。
5. 若患者意识好转，应鼓励患者咳嗽咳痰，患者咳痰后 及 时予以吸尽。
效果评价:患者痰液及时清除，呼吸道通畅
P5有窒息的危险—与痰多粘稠有关
护理目标:患者不发生误吸 护理措施: 1. 遵医嘱予以化痰，抗感染治疗。 2. 卧床期间，予单身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，
P2气体交换受损：与胸腔积气导致胸廓活动受限和 肺萎缩有关
护理目标：病员呼吸困难改善 护理措施:1.给予病员半卧位休息，保持呼吸道通畅，吸 氧，使用呼吸机辅助呼吸。 2.病情观察：观察生命体征，有无气促、呼吸困难、发绀 和缺氧。 3.积气过多行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。 4.鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出， 促进肺复张 效果评价：病员呼吸困难症状减轻
P4:清理呼吸道无效—与患者肺部感染，痰多且不能自主 排痰有关
护理目标:病员能自主排痰，呼吸道通畅 护理措施: 1. 遵医嘱予祛痰药物，如氨溴索，雾化吸入等。 2. 加强翻身拍背，拍背时由下而上，由外向内，便于分
泌物引流
3. 适时予以吸痰，吸痰是动作轻柔，以防继发性损伤， 如果痰液黏稠，不易吸出，应加强气道湿化，以保持 气道通畅。
护理诊断及措施
护理
P1意识障碍—与疾病所致有关
护理目标:患者意识障碍减轻，无继发性损伤 护理措施: 1. 以GCS评分标准记录病员对外界刺激的反应，每
0.5—1h一次。 2. 予以约束带保护病人，防止坠床跌倒。 3. 做好各项基础护理，随时更换湿床单及衣物，翻身时
注意保持肢体功能位。 4. 保持呼吸道通畅。 5. 保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2h一次。 效果评价:患者意识逐步恢复，意识障碍减轻，神志清楚
3. 卧床患者，定时翻身，做好皮肤护理。 4. 在病员的活动耐力范围内，鼓励病员从事部分生活自
己活动和运动。 效果评价:病员各项需求得到满足，卫生情况良好
P8舒适的改变:与气胸所致疼痛有关 护理目标：病员舒适，疼痛减轻 护理措施: 1.指导病人取合适体位 2.严密观察病情 3.疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂 4.指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，
护理查房 自发性气胸的护理
❖ 病史:病员因反复心累、气紧10+年，加重4天于5 月7日入住我院外一科，外一科予以胸腔闭式引流
术，抗感染，祛痰，解痉平喘，止痛等对症支持 治疗。6月5日因病员拔除右侧胸腔闭式引流管后 出现呼吸困难逐渐加重，spo2逐渐降低，意识呈 昏迷状转入我科。于18时15分转入我科，查体:体 温:36.0℃，心率:121次/分，呼吸:35次/分，血 压:139/99mmபைடு நூலகம்g，SPO2:测不出，意识呈昏迷状， 双侧瞳孔等大等圆约0.2Cm，对光反射迟钝。面色、
4.肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按 医嘱给予止痛剂 效果评价：病员胸痛缓解
P7:自理能力缺陷—与疾病所致、医源性限制有关
护理目标:病员卧床期间生活需要得到满足 护理措施: 1. 给予口腔护理，尿道口护理和温水擦浴等各项护理，
协助其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤清洁干燥。
2. 予鼻饲饮食，为患者提供充足的营养，保证病人身体 基本需要。
予今日雾化吸入，双下肢气压治疗预防深静脉血栓。
6月7日，床旁动脉血气分析:PH:7.43， PCO2:49mmHg，PO2:77mmHg，Cα:0.79mmol/L，予 10%GS20ml十葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射补钙。6 月8日，胸部CT示:1、左侧少许气胸；2、考虑职业 相关性肺部疾病可能；3、肺气肿；4、冠脉壁钙化； 5、双侧少量胸腔积液。病员长期卧床，予低分子肝 素纳皮下注射，预防深静脉血栓形成。6月12日，病 员写字诉鼻塞、咽部疼痛，考虑为急性上呼吸道感 染，予四季抗病毒合剂十氨酚咖敏片抗病毒治疗。6 月16日，患者试脱呼吸机后生命体征平稳，