16.盆腔炎性疾病

九、随访
对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善。 患者在治疗后的72小时内临床症状应改善， 如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。 若此期间症状无改善，需进一步检查，重新进行评价，必要时腹腔镜或手术探查。 对沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感染者,可在治疗后4~6周复查病原体。
十、后遗症
不孕、 异位妊娠、 慢性盆腔痛、 盆腔炎性疾病反复发作 需根据不同情况选择治疗方案
十一、预防
①注意性生活卫生，减少性传播疾病。 对沙眼衣原体感染高危妇女筛查和治疗可减少盆腔炎性疾病发生率。 ②及时治疗下生殖道感染。 ③公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。 ④严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。 ⑤及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。
盆腔炎性疾病
•病原体包括外源性病原体与内源性病原体，常为混合感染。 •轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多； 重者有发热或伴消化和泌尿系统症状 •诊断标准: 妇科检查为最低标准， 实验室检查为附加标准， 病理或料学检查为特异标准。 •抗生素是主要治疗，必要时手术治疗。 •可引起不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等后遗症。 主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。 输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。 盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、有月经的妇女。
四、高危因素
1. 年龄 15-25Y 2. 性活动 多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、 性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。 3. 下生殖道感染 4. 子宫腔内手术操作后感染 5. 性卫生不良 经期性交，使用不洁月经垫，阴道冲洗者 6. 邻近器官炎症直接蟇延 如阑尾炎、腹膜炎 等蔓延至盆腔 7. 盆腔炎性疾病再次急性发作
三、感染途径
1. 沿生殖道黏膜上行蔓延 病原体浸入外阴、阴道后，或阴道内的病原体沿宫颈黏膜、子宫内膜、输卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔， 是 非妊娠期、非产褥期 盆腔炎性疾病的主要感染途径。 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌 等，常沿此途径扩散 2. 经淋巴系统蔓延 病原体经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分， 是 产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染 的主要感染途径。 链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌 多沿此途径蔓延。 3. 经血循环传播 病原体先侵人人体的其他系统，再经血循环感染生殖器， 为 结核菌感染 的主要途径。 4. 直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器， 如 阑尾炎可引起右侧输卵管炎。
一、女性生殖道的自然防御功能
1. 两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。 2. 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。 阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。 此外，阴道分泌物可维持巨噬细胞活性，防止细菌侵入阴道黏膜。 3. 宫颈内□紧闭，宫颈管黏膜为单层高柱状上皮覆盖，增加黏膜表面积。 宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓，成为上生殖道感染的机械屏障。 黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。 4. 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。 此外，子宫内膜分泌液也含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除少量进人宫腔的病原体。 5. 输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体侵入。 输卵管液与子宫内膜分泌液一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶尔进人上生殖道的病原体。 6. 生殖道免疫系统 生殖道黏膜有不同数量淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。 此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一搜细胞因子，均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。
七、诊断与鉴别诊断
根据病史、症状、体征及实验室检查可做岀初步诊断 盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。
八、治疗
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。 病患者岀现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。 如果最近一次性交发Fra Baidu bibliotek在6个月前，则应对最后的性伴进行检查、治疗。 在女性盆腔炎性疾病患者治疗期间 应避免无保护性性交。
二、病原体
1. 外源性病原体 主要为性传播疾病的病原体，如 沙眼衣原体、淋病奈瑟菌 。 其他有支原体，包括人型支原体、生殖支原体以及解脲支原体。 2. 内源性病原体 来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌 需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠埃希菌； 厌氧菌有脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌。
五、病理及发病机制
1. 急性子宫内膜炎及子宫肌炎 2. 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 3. 急性盆腔腹膜炎 4. 急性盆腔结缔组织炎 5. 败血症及脓毒血症 6. 肝周围炎
六、临床表现
轻者无症状或症状轻微。 常见症状为下腹痛、阴道分泌物增多。 腹痛为持续性，活动或性交后加重。 若病情严重可出现发热甚至高热、寒战、头痛、食欲缺乏。 月经期发病可出现经量增多、经期延长。 若有腹膜炎，出现消化系统症 状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 伴有泌尿系统感染可有尿急、尿频、尿痛症状。 若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状； 包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等； 包块位于子宫后方可有直肠刺激症状; 若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。 若有输卵管炎的症状及体征，并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。 轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。 严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至岀现腹胀，肠鸣音减弱或消失。 盆腔检查： 阴道可见脓性臭味分泌物; 宫颈充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。 穹隆触痛明显，须注意是否饱满； 宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限; 子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显； 若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动； 宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显； 若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。