肺部多发小结节病变的鉴别诊断

2.1 小叶中心性分布——树芽征
▪ 树芽征表现
距离胸膜或叶间裂数mm处 细支气管血管分支末梢 小叶中心的微结节 簇状分布
▪ 树芽征形成
阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管 细支气管扩张
2.1 小叶中心性分布——树芽征
▪ 树芽征表现 ▪ 树芽征形成 ▪ 树芽征见于
任何感染性细支气管炎（成簇分布）
常常边界欠清，直径仅数毫米(肺泡结节） 颗粒状，可有钙化 聚集时—进行性大片状纤维化 上叶多；air-trapping，弥漫性淋巴结肿大 需与矽肺和煤工尘肺鉴别（询问职业史）
癌性淋巴管炎
结节病
结节病
1.1 沿淋巴管周围分布结节
▪ 结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分布
结节病 癌性淋巴管炎
▪ 胸膜或叶间裂周无/极少结节：小叶中心性
呈小叶中心性分布 累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支 离胸膜或叶间裂5-10mm处终止 不累及胸膜面及叶间裂
诊断流程（2）
▪ 胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性
▪ 胸膜或叶间裂周无/极少结节：小叶中心性
分类 树芽征 无定形的磨玻璃样结节
2.1 小叶中心性分布——树芽征
小叶间隔增厚明显，支气管血管束的不规则增厚 非对称性累及双肺下叶多见 常伴淋巴结肿大及胸腔积液 结节边界多数较清楚 常见于：肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌 临床意义：提示预后不良，平均生存期3月
癌性淋巴管炎
1.2 随机分布的结节
▪ 弥漫性而非成簇性—随机分布
结节特点
不仅沿胸膜和叶间裂分布 也沿支气管血管轴心间质分布 数量更多，常见于血源性转移 较光滑，边界清楚；但是形态可以多样 数mm~>1cm，但大小相近 双下肺多见（与血流有关） 空洞
诊断流程（1）
▪ 胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性
提示：淋巴管周围或淋巴血行起源 形态：弥漫、点状、簇状 分类
✓ 沿淋巴管分布的结节 ✓ 随机分布的结节
▪ 胸膜或叶间裂周无结节：小叶中心性
1.1 沿淋巴管周围分布结节
1.1 沿淋巴管周围分布的结节
▪ 结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分布
结节病
弥漫分布 边界欠清 磨玻璃样结节 支气管周围分布
常见于
亚急性HP：暴露史、临床症状、血清抗体、BAL中L/N↑
亚急性HP
2.2 小叶中心性分布——无树芽征
▪ 鉴别诊断
RB
长期吸烟史 影像特点
结节数目少于HP；范围比HP小 上肺多见
MALTomas
2.2 小叶中心性分布——无树芽征
随机分布结节
1.2 随机分布的结节
▪ 最常见于血行播散性疾病
转移瘤——甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤、来源于肺 内、乳腺及胃肠道的腺癌
粟粒性感染——细菌、真菌、结核等（化脓性栓塞、 侵袭性真菌感染），可有空洞
肺血管炎
需要结合病史Leabharlann Baidu
转移癌
转移癌
粟粒性肺结核
诊断流程（2）
▪ 胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性
▪ 先天性
动静脉畸形
▪ 其它
进展性大量纤维化 血肿 淀粉样变 肺梗死 粘液栓
▪ 炎性
感染
肉芽肿性：结核、组织胞浆菌、 隐球菌、球孢子菌、努卡菌
球形肺炎：真菌、机会感染 肺脓肿，特别是血播 细菌性梗死 不典型麻疹 包虫囊 肺吸虫病
非感染性
结节病 Wegener RA，Caplan综合征 药物导致
其他线索
▪ 存在钙化者
多提示良性：感染性肉芽肿多见
结核/ 组织胞浆菌病最常见 错构瘤 / 淀粉样变较少见
恶性：骨肉瘤 / 软骨肉瘤的转移，典型爆米 花样钙化
钙化/非钙化结节共存，不能肯定非钙化结 节是良性
▪ 成簇分布(<1cm)，大小较一致的多发小结节 (<1cm)：炎症或感染可能大
次级肺小叶的示意图
正常细支气管直径<1mm，壁厚<0.1mm，HRCT不可见
形态学特点
▪ 大小一致／大小不一 ▪ 边缘锐利／模糊 ▪ 密度实性／非实性（磨玻璃） ▪ 树芽征有／无 ▪ 钙化：感染、陈旧病变 ▪ 空洞：细菌性栓塞、转移、LCH
诊断流程（1）
▪ 胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性
▪ 胸膜或叶间裂周无结节：小叶中心性
肺部多发小结节病变的鉴 别诊断
定义
▪ X线胸片或常规CT 扫描中发现肺部多个、 不易准确计数的结节
▪ 直径大多<1cm ▪ 最常见病因（>95%）
转移瘤 感染性肉芽肿：结核/真菌最常见
可能的病因
▪ 新生物
恶性
转移瘤 淋巴瘤 Kaposi肉瘤、支气管肺泡癌
良性
错构瘤、软骨瘤 喉乳头瘤病 良性转移性平滑肌瘤
急性或亚急性，支气管内播散 结核/非结核分枝杆菌、细菌、病毒、真菌 ABPA：哮喘，过敏，IgE↑，EOS↑ 鉴别诊断：滤泡性细支气管炎
DPB（广泛而弥漫分布）
鉴别诊断：囊性纤维化、病毒性细支气管炎
感染性细支气管炎
变应性支气管肺曲霉菌病-ABPA
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jun, Vol-8(6): RC05-07
▪ 鉴别诊断
LIP
常见于潜在免疫异常患者：pSS、AIDS 病理：弥漫性支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥
漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质 影像特点
胸膜下可见结节，边界不清 支气管血管束增厚，随机分布的薄壁囊腔
LCH
早期可见边界不清的小叶中心性结节 形态怪异，厚壁囊腔，远离肺底
弥漫性泛细支气管炎
2.2 小叶中心性分布——无树芽征
▪ 小叶中心性结节而无树枝出芽征
位于次级肺小叶的小叶中心性的任何疾病 种类繁多 包括
影响小叶中心性细支气管的疾病 细支气管周围及血管周围起源的疾病
小叶中心性疾病
2.2 小叶中心性分布——无树芽征
▪ 小叶中心性结节而无树枝出芽征
特点
红字者可能存在空洞
解剖学分布
▪ 弥漫 / 局灶 / 成簇 ▪ 上叶 / 中叶 / 下叶 ▪ 中心(peribronchovascular) / 外周(subpleural or
perifissural)
▪ 小叶中心型(centrilobular) / 小叶周围型(lobular periphery) [小叶间隔型(interlobular septa)]