腹膜透析

出 口 和 隧 道 感 染

出口感染的预防：
菌。每次换液前注意洗手。
1 ）良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无
2 ）莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的 发生。
出 口 和 隧 道 感 染

隧道感染的诊断
1）诊断标准：皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热。常合并出口感染。 2）隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可提高诊断阳性率。
腹膜透析尿素清除指数(KT/V)

KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数. 残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液， 有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根 据公式计算
腹膜透析肌酐清除率（CCr）
残肾Ccr=
尿肌酐(mmol/L) 血肌酐(mmol/L)
头孢唑啉或 先锋4
残余尿量 < 100 ml/day
残余尿量 >100 ml/day
20 mg/kg /袋，每天一 次
1 g/袋，每天一次 / 15 mg/kg /袋，每天一 次
头孢他定 庆大霉素 妥布霉素 耐替霉素 丁胺卡那
1 g/袋，每天一次 0.6 mg/kg /袋，每天一 次
20 mg/kg /袋，每天一 次

出口感染和隧道感染的预后
效果差，拔管率高。
１）预后与病原菌有关。金葡菌、绿脓杆菌导致的感染治疗
２）出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染的拔管率高。
腹

膜
炎
预防
菌操作。
1 ）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无
2 ）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时
治疗便秘和肠炎。 3 ）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去
如氨苄青霉素耐药，改用 如为 MRSA，改用 万古 万古霉素或克林霉素，如 霉素或克林霉素 为 VRE，考虑两者合用 疗程 疗程
14 days
21days
96 * 无改善: 再培养 + 评估 小时 * 同时出口处或隧道感染，考虑拔管 最终治疗方案的选择 - 通常根据药敏决定
单一革兰氏阴性菌
24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌 革兰氏阴性菌 绿脓杆菌

术后休整期 1）尽可能在植管后二周开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（<1000ml） 间歇性透析。 3 ）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以 防止导管堵塞。

腹透置管术后
术后护理 1 ）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不 良及导管相关感染的发生。
5- 10
2- 5
腹

膜
炎
治疗
提高培养的阳性率。(改进血培养瓶留标本)
１）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，
２）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验 性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致
病菌的敏感性来选择抗生素。
３）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。
腹

2 ）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周换药一 次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。 3 ）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水 等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜,术后6月同常人
标准腹透液组成
糖,g/dL 钠，mEq/L 钾，mEq/L 氯，mEq/L 钙，mEq/L 镁，mEq/L D,L-乳酸 袋容积 PH 1.5%,2.5%,4.25% 132 0 98 2.5,3.5 0.5,1.5 40 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5, 3.0,5.0L 5.5
年龄 >65, 营养不良 ,DM, 超滤 <750ml/24h 生存 率低

无尿患者也可以有很好的生存率 ,存活率与超滤量 有关,与CCR及腹膜通透性无关

指南15 每周CAPD的剂量（证据）：
2000
1.
对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透 剂量应当是每周总 Kt/Vurea 至少 2.0 和每周总 肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 对 低 转 运或 低 平均 转 运的 病 人 ， CCr 至少 50 L/wk/1.73 m2
5 ）钙磷代谢平衡，钙磷乘积 2.82-4.44mmol2/L2，iPTH
范围内。
150-300pg/ml
6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周 Kt/V测定，代表了小分子溶质 的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。
腹 膜 透 析 的 充 分 性

检查频率推荐：
1 ）透析开始后的 1 个月和以后的每 6 个月测定一次，包括总 Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、 SGA、钙磷及 iPTH等指标。 2 ）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾 Kt/V 和 Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾 Kt/V<0.1。
腹膜透析适应症

急慢性肾功能衰竭
愿意腹透 不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿) 喜欢家中透析

非肾脏病领域:
心衰、重症胰腺炎、
肝昏迷、药物中毒等
绝对禁忌症很少
广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝) 缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法透析
相对禁忌症


膜
炎
治疗
４）用药途径： （１）腹腔局部使用抗生素有效。
（２）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使
用抗生素。 （３）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先 冲洗１-２袋。
腹

膜
炎
治疗
５）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ６）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。 长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。 ７）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆菌、肠 球菌感染等需治疗三周。 ８）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁 有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。
无推荐
2 mg/kg /袋，每天一次 无推荐
24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌 其它革兰氏阳性菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌
停用 头பைடு நூலகம்菌素 改用 氨苄青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖 甙类药物
(凝固酶阴性葡萄球 菌)
停用头孢他定 或氨 停用头孢他定或氨苄青 基糖甙类药物 霉素继续使用头孢菌素 加用利福平600 mg/d p.o. 继续使用头孢菌素 如为 MRSE 且临床 无改善，改用 万古 霉素或克林霉素 疗程 14 days
继续使用头孢唑啉，加用: 尿量 <100 ml
使用氨基糖甙类药物 尿量 >100 ml 环丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 负荷剂量 1gr/L 维持 剂量 250 mg/L IP 每袋 泰能、复达欣
混合感染和/或 厌氧菌
根据药敏调整抗生素 尿量 >100 ml 头孢唑啉 尿量 <100 ml 氨基糖甙类
CANUSA研究的结论:

Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR) ：
每周Kt/V值每增加0.1单位 肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降6% - RR值下降7%

由于透析处方无变化,重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后,而不是充分性
EAPOS研究

基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响
高平均转运 0.66-0.8
低平均转运 0.50-0.64 724-944
低转运
0.34-0.49 945-1214
0.50-0.61
600-1270
出 口 和 隧 道 感 染

出口感染
诊断 治疗
预防

隧道感染
诊断 治疗

出口感染和隧道感染的预后
出 口 和 隧 道 感 染

出口感染的诊断：
1）出口处有脓性引流物，伴红肿热痛。 2）培养有细菌生长。
× 尿量(L/天) ×7＋
尿尿素氮(mmol/L) 血尿素氮(mmol/L)
× 尿量(L/天) ×7
腹透Ccr=
透出液肌酐(mmol/L)
血肌酐(mmol/L)
× 透出量(L/天)
×7
每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr） 标准化Ccr (L/W1.73m2 BSA) =
每周总Ccr×1.73 实际体表面积
腹

膜
炎
拔管及处理：
1）导管相关感染： （1）对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除
导管。
（2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。 （3）拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。
２）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。
谢 谢
经验性治疗 抗生素
(PET)确定腹膜通透性的半定量试验
选择腹透模式 了解超滤不良的原因
腹膜转运特性(PET)
溶质转运
高转运
透析液 糖mg/dl 0.82-1.03 230-501 D/PCr
502-722
Dt/Do
0.12-0.25 0.26-0.38 0.39-0.49
超滤ml
-470-35 35-320 320-600


病原菌:金葡菌,绿脓杆菌
感染发生率 :1/27 患者月, 鼻部携带菌增加感染的 机率2-3倍
出 口 和 隧 道 感 染

出口感染的治疗
１）局部涂片和病原菌培养，培养结果出来前先行经验性治 疗。选用的抗生素应覆盖金葡菌。如以往有绿脓杆菌感染 史，应选用对该细菌敏感的抗生素。待培养有结果后再根 据培养的致病菌选用敏感的抗生素。 ２）金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染治疗疗程长，常需联 合用药。疗程2-4周 ３）加强换药及肉芽组织的清除，换药每天1-2次。