缺血性卒中诊治三重奏及CISS分型最新进展1

心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外 动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性 病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥缺样血性硬卒中化诊或治三闭重奏塞及性CIS疾S分病型 。
肯定 很可能 可能 玻璃样变
肯定 很可能 可能
粥样硬化
原因不明
无确定病因 难分类病因
肯定 很可能 可能
肯定 缺血很性卒可中能诊治三可重能奏及CISS分型
最新进展1
CISS第二稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
粥样硬化血栓形成
心源性
急性穿支 动脉远端闭塞
主动脉弓
穿支动脉 颅内外 大动脉
可能 很可能 肯定
卒中的严峻
▪ 近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成 为发达国家死亡人数的总和。
12 ▪ 每 秒有一个中国人发生卒中
21 ▪ 每 秒有一个中国人死于卒中
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WHO-MONICA
急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000)
男性
中国 6
400
200
女性
调直径
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CISS的背景和目的
n 背景
n 尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其 优缺点
n 但上述分型都： n 对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷 n 无大动脉粥样硬化的发病机制分型
n 而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制 诊断可以更加深入
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血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST 2007年 韩国-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
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韩国改良-TOAST特点(2007年)
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
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鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已 肆虐全球；
鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进； 鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在 眉睫。 因此，我们宣布每年设定
世界卒中日
World Stroke Day
（2006年10月26日世界卒中日宣言，开普敦）
ITA-FRI POL-WAR SWE-GOT
50
25
0 (%)
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因卒中去世的前任以色列总理-沙龙
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沙龙入院后倍受世人关注
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因卒中而去世的伟大革命导师列宁
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大动脉粥样硬化
主动脉弓
心源性
颅内外 大动脉
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心源性卒中
n 诊断标准
n 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
n 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 n 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 n 有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因） n 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果
可能 很可能 肯定
可能 很可能 肯定
其他病因
可能 很可能 肯定
病因不明
无确定病因 难分类病因
粥样硬化血栓性 动脉到动脉
穿支闭塞
栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
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CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
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穿支动脉疾病
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中
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CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
有血栓形成）
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颅内外大动脉粥样硬化
n 诊断标准
n 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬 化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区孤立 梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动 脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性 狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄≥50%。如 未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能 发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病
n 目的：
n 以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理 念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发 病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的 CISS
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2008年9-11月 叩诊锤论坛上广泛讨论和征 求意见
2009年1月 修改稿第一稿
主动脉弓粥样Leabharlann 化n 诊断标准n 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶
n 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄 ≥50% ）
n 无心源性卒中证据 n 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、
凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 n 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
n 尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅 助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一， 但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检 查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们 现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑 梗死已经远远不够。
n 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒 中
n 排除其他可能的病因
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颅内外大动脉AT
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颅内外大动脉粥样硬化
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CISS第三稿
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
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主动脉弓粥样硬化
n 背景：
n 经典TOAST和韩版TOAST都没有提到 n SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性
n CISS
n 因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬 化
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2009年4月 修改稿第二稿
2010年3月20日 修改稿第三稿
CISS
分型依据 梗死灶影像 辅助检查
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梗死灶影像和辅助检查
n 血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
n 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） n 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） n 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） n 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） n 必要时特殊诊断方法
列宁共发生4次卒中
1922年，列宁第一次发生卒中， 他的右侧肢体偏瘫；同年12月， 列宁再一次发生卒中，这次卒中 终止了他社会工作；次年三月， 卒中又一次袭击了他，这次卒中 夺走了他左侧肢体的活动能力和 语言能力；1924年1月21日，列 宁经历了他人生的最后一次卒中 ，这次卒中的并发症将这位伟大 革命导师的生命引向终点。
n 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、 高分辨斑块磁共振等
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CISS第一稿
CISS
缺血性卒中病因和发病机制分型
粥样硬化血栓形成
心源性
小/微血管
其他
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
RUS-NOI FIN-KUO LTU-KAU FIN-NKA
中国2
RUS-MOC CHN-BEI
FIN-TUL RUS-MOI
YUG-NOS
SWE-NSW POL-WAR
GER-KMS DEN-GLO
GER-HAC GER-RDM
SWE-GOT ITA-FRI
0
缺血性卒中诊治三重奏及CISS分型
中国脑卒中发生率27%
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
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更新了对大动脉粥样硬化 梗死灶类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要缺血性性卒中诊治三重奏及CISS分型
最新进展1
强调辅助检查的重要性， 弱化临床表现
最新进展1
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
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韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
没有严格标准 直径<2.0
小动脉疾病
最新进展1
WHO-MONICA
复发性脑卒中的国际间比较
男性
女性
27%
CHN-BEI RUS-NOI FIN-TUL RUS-MOI LTU-KAU
27%
GER-RHN GER-KMS RUS-MOC
DEN-GLO SWE-NSW
YUG-NOS FIN-KUO GER-HAC
GER-RDM FIN-NKA
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥
样硬化性梗死中的重要性 缺血性卒中诊治三重奏及CISS分型
最新进展1
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm
同上
2007年 韩国-TOAST
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经典TOAST(1993年)
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症
梗死灶影像 强调是否有皮层损害
辅助检查
狭窄>50%
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TOAST-五型
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的
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小结
n 病因分型诊断中辅助检查很重要 n 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 n 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿
支动脉区梗死 n 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强
大动脉粥样硬化 心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
颅内动脉 颅外动脉 高危
中危
小动脉 闭塞
其他病因 病因不明 多个病因
南伦敦改良TOAST-八型
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SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
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2020/12/13
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中国卒中现状
高患病率
高死亡率
高致残率
中国卒中死亡居世界第二位
发病率120－180/10万人 每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人 死亡率 80－130/10万人
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