酮症酸中毒诊治

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DKA监测
每小时
❖ 生命体征 ❖ 神经系统体征
头痛 心率下降 反复呕吐 血压上升 SpO2下降 血钠快速上升 ❖ 末梢血糖 ❖ 出入量 ❖ 胰岛素用量
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每2-4小时
❖ 实验室检查 血气+电解质 镁 磷酸 Β羟丁酸
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病例
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碳酸氢钠的使用
一．使用时机 PH<6.9、危及生命的高血钾
二．使用方法 1-2ml/kg配成1/2~等张液体，输注时间大于60 分钟
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脑水肿1
临床表现
头痛 意识状态改变（躁
动、激惹、嗜睡） 颅神经麻痹、视乳
头水肿 高血压、心率减慢、
呼吸减慢
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高危因素 1.漏用胰岛素 2.糖尿病控制不佳 3.伴有反复呕吐及脱水的胃 肠炎 4.精神障碍（摄食问题） 5.青春期女孩 6.聚会时饮酒 7.难以获取医疗服务的人群
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发病机制
胰岛素分泌不足
反调节激素分泌增加
葡萄糖利用减少
肝糖原分解， 糖异生增加
蛋白质、 脂肪分解
血糖、血渗透压升高 糖尿、多尿、多饮 脱水、电解质紊乱
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预防
• 教育 • 监测
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静脉胰岛素治疗
治疗开始时机 扩容后1-2小时
治疗剂量 0.05-0.1单位/kg.h 特别敏感的幼儿可用 到0.03单位/kg.h
一．血糖下降目标 1.2-5mmol/L/h
二．停用时机 1.DKA缓解
三．DKA缓解标准 1.PH>7.3 2.HCO3->15mmol/L
3.BOHB<1mmol/L
临床表现 轻微口唇干燥
皮肤弹性差，眼窝凹陷
休克表现
失水量 50ml/kg
5-7%体重
7-10%体重
液体疗法2
液体复苏阶段 一．无休克：NS 10-
20ml/kg,1-2小时 内输入 二．伴休克：NS 20ml/kg.次，再 评估
维持治疗阶段 一．至少使用等张液
4-6小时
二．其后用大于等于 1/2张含钾液体
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静脉葡萄糖治疗
一．开始治疗时机
1. 血糖下降到14-17mmol/L 2. 如果末梢血糖下降速度>5mmol/L.h,可
以更早开始
二．液体种类：5%或10%葡萄糖 三．需和盐水配成1/2张~等张的液体输注
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补钾治疗
缺钾程度：3-6mmol/kg 细胞内缺钾 如果无肾衰，扩容阶段就可以开始补钾 如果不能快速检查血钾，可以通过心电监护来 评估 初始补钾浓度为40mmol/L 根据病情调整补钾剂量 血钾大于2.5mmol/L，方能开始胰岛素治疗
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游离脂肪酸增加
酮体产生 酮症酸中毒
（DKA)
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临床症状
三多 一少
呼气 酮味
口唇 樱桃色
深大 呼吸
腹痛
脱水
意识 障碍
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实验室检查
GLU>11.1mmol/L PH<7.3或HCO3-<15mmol/L 酮尿：尿酮体>++ 血酮升高：BOHB>3mmol/L
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三．注意补钾原则
液体疗法-3
序贯疗法
48小时均衡补液法
每日液体量=每日维持量*1.5~2 每小时液体量=每日总液量/24 复苏治疗液体不计算在内
传统补液疗法
24小时补液量=累积损失量+生理维持 量 一半的累积损失量在前8小时补充完 ，余量在16小时内补完生理维持量均 分为24小时输入
继续丢失量按实际情况补充
高危因素 小年龄儿童 重度DKA 前4小时补液量大 碳酸氢钠使用不当 第1小时用胰岛素 血清渗透压显著下降
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脑水肿2
诊断标准 对痛觉刺激无反应 去皮层或去大脑强直 颅神经麻痹 中枢性呼吸异常
主要指标
意识改变 持续心率下降 （20bpm） 大小便失禁
次要指标
血糖 血常规 白蛋白、钙、磷酸、镁 心电图
血气、电解质 血BUN、Cr 病原学培养
液体疗法-1
累积丢失量：估计脱水百分数(％)×体重(kg)×lOOO(m1) 每日维持量：①体表面积法：1200-1500ml/m2
②体重法（100-50-25ml (4-2-1)/kg.h)
轻度 中度 重度
呕吐、头痛 嗜睡不易唤醒 年龄<5岁
1项诊断标准 +
2项主要指标 1项主要指标 + 2项次要指标
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脑水肿3
一旦疑诊即开始治疗 减少1/3的液体 甘露醇0.5-1g/kg 3%氯化钠2.5-5ml/kg,15min输入 床头调高30度 如果呼吸衰竭，则需要气管插管
•糖尿病酮症酸中毒
DIABETIC KETOACIDOSIS 王燕利
2020/wk.baidu.com/15
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定义
以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊 乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群
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发病率及高危因素
新发糖尿病人群
15%-70%（欧洲、 北美）
已经诊断糖尿病人 群
1%-10%
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严重程度分度
轻度 中度 重度
PH
<7.3 <7.2 <7.1
HCO3(mmol/L) <15
<10
<5
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治疗目标
纠正 脱水
纠正酸中 毒和酮症
维持血糖 接近正常
监测治疗 并发症
对症治疗
评估病情和处理
体重
抗生素治疗
血糖
开放2条 静脉通路
血/尿酮体 氧疗
脱水程度
意识状态
心电监护
血标本送检