餐后高血糖(IGT)的重要性及防治

餐后高血糖(IGT)的重要性及防治
2010-03-25 陈家伦

高血糖有两种情况：一为餐后高血糖，指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围；另一为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知。
餐后高血糖的诊断标准，按口服75克葡萄糖后2小时血浆葡萄糖测定结果：(1)≥11.1mmol/L(200mg/dl)为糖尿病；(2)≥7.8mmol/L(140mg/dl),＜11.1mmol/L(200mg/dl)为糖耐量减退(IGT)；(3)＜7.8mmol/L(140mg/dl)为正常。多年来，对糖尿病的诊断标准以及糖尿病治疗需达到的目标以及实测的血糖值，多以空腹血糖为主。近年来，餐后高血糖在糖尿病的诊断、糖尿病治疗目标以及慢性并发症发病机制上的重要性受到愈来愈多的关注，本文主要叙述IGT时餐后高血糖的不良后果及其处理，暂不涉及糖尿病中的餐后高血糖。
一、IGT发展为2型糖尿病
IGT的重要性之一为可转变为2型糖尿病。IGT在人群中的发病率于不同国家(地区)，不同时代有差别，由不到3%至20%以上。我国1994年在19个省市对25岁以上25万人进行的调查中，糖　尿病及　IGT　的发病率分　别为2.8% 及2.7%，与10年前的调查相比，增加了2.7倍到3倍。
IGT者可视为“潜在的”糖尿病人群。有相当多的IGT者在数年到10年内发展为2型糖尿病。按不同国家(地区)的报道，低者约20%，高者达60%以上。我国大庆IGT、糖尿病研究组对IGT者6年随访中，不加处理组转变为2型糖尿病者高达67.7%。解放军总院观察的不加干预治疗的IGT者一年后转变为糖尿病的即达到21.2%。
二、IGT的病因
IGT的发生与遗传易感性及环境因素有关，前者包括引致胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷的有关基因，后者主要为饮食不合理，热量过高，饱和脂肪过多，体力活动过少，导致身体超重，尤其是腹腔内脂肪堆集。
胰岛素抵抗为一较普通的现象，与多种代谢紊乱，心血管疾病有联系，包括高血压，血脂异常，肥胖，糖耐量减低，2型糖尿病，高尿酸血症，冠心病，脑血管病变等。随着社会工业化，生活方式改变，多食少动，精神紧张，吸烟酗酒，这一多代谢综合征的发病率将愈来愈高。如果只有胰岛素抵抗，胰岛B细胞可增加胰岛素分泌加以代偿，则不出现糖代谢异常。一旦代偿能力减弱，出现B细胞胰岛素分泌缺陷，则发生糖耐量减低，可进一步发展为2型糖尿病。
三、胰岛素分泌缺陷
在IGT中，胰岛素分泌缺陷轻微，在静脉葡萄糖耐量试验中，第一时相的胰岛素分泌峰消失。在口服糖耐量试验中，仍有胰岛素高峰出现，但在时间上略为滞后，不能如正常那样与血糖高峰匹配，B细胞对血糖轻度波动感知

及作出反应的能力亦减退。在此阶段，B细胞分泌的轻微缺陷在胰岛素抵抗减轻，餐后血糖高峰下降后，有可能逆转。Polonsky用胰岛素增敏剂曲格列酮治疗IGT者后，胰岛素敏感性及糖耐量好转，同时B细胞对葡萄糖起反应的能力亦改善。临床上IGT者经生活方式改变或药物干预治疗后可恢复正常糖耐量，亦与胰岛素敏感性提高、B细胞分泌缺陷好转有关。
如果IGT状态未得到治疗，餐后血糖愈来愈高，则会通过“葡萄糖毒性作用”，加重胰岛素的分泌缺陷，“葡萄糖毒性”的作用机制尚未阐明，现有的研究资料如下：(1)高血糖使胰岛细胞中的葡萄糖运载体Glut 2减少，其mRNA亦减少；(2)B细胞内Ca2+的动员及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)细胞膜上的K+通道发生障碍；(4)B细胞内葡萄糖代谢发生障碍，己糖激酶活性降低；(5)胰岛素基因的转录受阻，胰岛素合成减少。
当胰岛素分泌缺陷加重时，机体处理餐后高血糖的能力进一步下降，基础状态下的血糖亦升高，即形成2型糖尿病。在早期阶段，B细胞尚有一定的代偿能力，故在血糖(空腹及餐后)明显升高情况下，空腹血胰岛素可在“正常范围”(血糖正常者的正常值)，或甚而略偏高，糖负荷后仍有一定数量的胰岛素释放，但峰值不够高(对病人高血糖而言)且滞后；至后期B细胞分泌功能呈严重缺陷，胰岛素缺乏变得明显，糖代谢障碍进一步加重。
在经研究的预示IGT转变为2型糖尿病的多种指标中，以糖负荷后2小时血糖的升高水平及胰岛素反应减弱程度较有价值，表明血糖愈高，B细胞贮备能力愈低，愈易转变为糖尿病。
现将IGT的发生及发展为2型糖尿病的过程简单归纳于附图。



附图　IGT及2型糖尿病发展示意图

四、IGT合并大血管病变-餐后高血糖对血管的不利影响
IGT诊断标准的主要依据是：对大量糖代谢异常者所作长期前瞻性研究证实，餐后血糖水平符合糖尿病诊断者易发生糖尿病性微血管病变(视网膜病变，肾脏病变)，而符合IGT者，糖尿病性微血管病变少见，但大血管病变及有关风险因子在此阶段即已出现。
冠心病的风险因子于IGT者明显较糖耐量正常(NGT)者为多，包括高血压、血脂异常(甘油三酯升高、载脂蛋白B升高、HDL-胆固醇降低)，血浆胰岛素升高等。
IGT者大血管病变的发生率明显高于NGT者，而接近糖尿病患者。在一项研究中，229例男性，其中79例为NGT，72例为IGT，78例为2型糖尿病，缺血性　心脏病的发生率于3组分别　为6.3%，23.6%，29.5%；高血压的发生率分别为29.1%，51.4%，53.8%；下肢闭塞性血管病变的发病率分别为8.9%，16.7%，24.4%。
颈动脉

壁厚度于IGT者明显高于NGT者，一项研究用高分辨能力的B型超声仪测量颈动脉内层及中层的厚度(IMT)。IGT者明显高于正常人(1.109±0.063mm比0.770±0.111mm)，而与糖尿病患者相近。IMT在一定程度上可反映全身动脉粥样硬化状况，与冠脉阻塞枝数及脑腔隙性梗塞灶数有相关性。
前瞻性研究亦显示IGT者大血管病变的发生率高于NGT。一组报道2 427例无心肌梗塞及脑卒中的40～70岁居民，于1988年作75克糖耐量试验，2型糖尿病发病率于男性为13%，于女性为9%，IGT发病率于男性为20%，于女性为19%。前瞻性随访5年，心脑血管病(冠心病及脑梗塞)发病率糖尿病组　为正常组　的3倍，IGT组为正常组的1.9倍。另一项涉及3 267名男性警察的前瞻性研究显示：5年内因心血管病死亡率与糖负荷后1小时糖耐量减低程度有明显相关性。
五、高血糖所致的血管损害
在整体及体外的研究中证实，高血糖状态可造成多方面的血管损害，诸如：(1)内皮细胞层通透性增高，使血循环内物质，如白蛋白漏出，于大血管可引起间质水肿，细胞增殖及基质产生增多；(2)影响血管舒缩的因子不平衡，舒血管的NO释放减少，缩血管的内皮素分泌增多，促使血管收缩；(3)内皮细胞抗血栓形成能力、纤溶作用皆减弱，而血管内血凝作用加速；(4)内皮细胞表面粘附物质的表达增多，加上血循环中单核细胞的改变，致后者在血管壁的粘附加强；(5)基质蛋白质如IV型胶原、纤维结合素的表达和分泌增多。