运用PDCA循环持续改进麻醉药品的规范管理PPT参考幻灯片
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31页医院护理医疗医学医护运用PDCA循环管理法提升医护品质PPT课件
Two standardized registration forms
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
肆
长效推行机制
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
动态评估程序
Dynamic evaluation procedure
严格交接班制度
Strict handover system
降低环境危险因素
提供足够的光源，夜间开启壁 灯；保持地面的干燥，无障碍
物，物品放置有序
评估对象
对住院的所有患者，进行跌倒危 险因素评估
确定高风险者
跌倒危险因素评分≥6分
贰
预案流程
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
一般防护措施
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
按评估表评分 风险值≥6分 重点防护措施
• 组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 • 学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 • 对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力
• 实施人：李某某 • 实施时间：实施日期：20XX.1.15~3.20 • 实施地点 ：妇产科
• 跌倒率由0.4%下降到0.27%
• 列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 • 形成制度化
02
贰
对策实施
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
对策一
对策名称 主要原因
正确评估病患状况 评估不到位
P 对策内容 D 对策实施 C 对策效果
• 改善前：对高风险患者评估不够 • 患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。 • 确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。 • 每周评估并记录，执行相关防护措施。
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
肆
长效推行机制
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
动态评估程序
Dynamic evaluation procedure
严格交接班制度
Strict handover system
降低环境危险因素
提供足够的光源，夜间开启壁 灯；保持地面的干燥，无障碍
物，物品放置有序
评估对象
对住院的所有患者，进行跌倒危 险因素评估
确定高风险者
跌倒危险因素评分≥6分
贰
预案流程
入院病人 跌倒风险评估 风险值<6分
一般防护措施
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
按评估表评分 风险值≥6分 重点防护措施
• 组织全科护士学习跌倒评估表及应急预案流程 • 学习与病人跌倒相关的药物使用方法及注意事项 • 对跌倒事件总结讨论，提高护士防跌倒的能力
• 实施人：李某某 • 实施时间：实施日期：20XX.1.15~3.20 • 实施地点 ：妇产科
• 跌倒率由0.4%下降到0.27%
• 列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 • 形成制度化
02
贰
对策实施
医院感染 | 医院护士 | 医疗医学 | 完整框架
对策一
对策名称 主要原因
正确评估病患状况 评估不到位
P 对策内容 D 对策实施 C 对策效果
• 改善前：对高风险患者评估不够 • 患者入院24小时内，进行跌倒风险评估。 • 确定有跌倒/坠床危险，需告知患者及家属并在告知书上签字。 • 每周评估并记录，执行相关防护措施。
麻醉科三方核查PDCAppt课件
❖ 8月1日-8月31日择期手术57例，发现其中麻醉医生和手术 室护士双方核查57例，核查率100%；麻醉医生、手术室护 士和手术医生三方核查13例，核查率23%。
❖ 9月1日-9月30日择期手术51例，发现其中麻醉医生和手术 室护士双方核查51例，双方核查率100%；麻醉医生、手术 室护士和手术医生三方核查20例，三方核查率39%。
❖ 6月1日-6月30日择期手术34例，发现其中麻醉医生 和手术室护士双方核查34例，核查率100%；麻醉 医生、手术室护士和手术医生三方核查9例，核查 率26.5%。
麻醉科三方核查PDCA
16
改进效果指标比较分析
❖ 7月1日-7月31日择期手术62例，发现其中麻醉医生和手术 室护士双方核查61例，核查率98%；麻醉医生、手术室护士 和手术医生三方核查17例，核查率27%。
麻醉科三方核查PDCA
5
现状与原因分析
❖ 手术室护士原因：
❖ 1. 对安全核查制度不重视; ❖ 2. 对核查内容不重视。
麻醉科三方核查PDCA
6
现状与原因分析
职能部门原因：
针对手术安全检查，医院未出台相应的规 章制度以及奖惩措施，导致医护人员对手术 安全核查制度重视不够。
麻醉科三方核查PDCA
7
❖ 4月1日-4月31日择期手术62例，发现其中麻 醉医生和手术室护士双方核查56例，核查率 90.3%；麻醉医生、手术室护士和手术医生 三方核查4例，核查率6.4%。
麻醉科三方核查PDCA
15
改进效果指标比较分析
❖ 5月1日-5月31日择期手术74例，发现其中麻醉医生 和手术室护士双方核查69例，核查率93.2%；麻醉 医生、手术室护士和手术医生三方核查6例，核查 率8.1%。
❖ 9月1日-9月30日择期手术51例，发现其中麻醉医生和手术 室护士双方核查51例，双方核查率100%；麻醉医生、手术 室护士和手术医生三方核查20例，三方核查率39%。
❖ 6月1日-6月30日择期手术34例，发现其中麻醉医生 和手术室护士双方核查34例，核查率100%；麻醉 医生、手术室护士和手术医生三方核查9例，核查 率26.5%。
麻醉科三方核查PDCA
16
改进效果指标比较分析
❖ 7月1日-7月31日择期手术62例，发现其中麻醉医生和手术 室护士双方核查61例，核查率98%；麻醉医生、手术室护士 和手术医生三方核查17例，核查率27%。
麻醉科三方核查PDCA
5
现状与原因分析
❖ 手术室护士原因：
❖ 1. 对安全核查制度不重视; ❖ 2. 对核查内容不重视。
麻醉科三方核查PDCA
6
现状与原因分析
职能部门原因：
针对手术安全检查，医院未出台相应的规 章制度以及奖惩措施，导致医护人员对手术 安全核查制度重视不够。
麻醉科三方核查PDCA
7
❖ 4月1日-4月31日择期手术62例，发现其中麻 醉医生和手术室护士双方核查56例，核查率 90.3%；麻醉医生、手术室护士和手术医生 三方核查4例，核查率6.4%。
麻醉科三方核查PDCA
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改进效果指标比较分析
❖ 5月1日-5月31日择期手术74例，发现其中麻醉医生 和手术室护士双方核查69例，核查率93.2%；麻醉 医生、手术室护士和手术医生三方核查6例，核查 率8.1%。
PDCA手术室药品安全管理参考课件
药品等按规定有单独的存放区域及安全措施并有警示标识，并对听似、看似、
一品多规等易混淆药品统一警示标识。
•
6总结反馈。 质检小组每月把检查结果总结反馈给护理部，并让其分析
原因及提出整改措施。
10
C(check)
• 检查阶段（check）
• 2012年6月药剂科质量与安全管理小组和护理部对手术室药品管理 情况检查结果。
11
A(action)
• 处理（action）
• 对比前后检查结果出现问题的数目，持续改进方案获得较大的成 效。护理部汇总各级监控体系检查的情况，在护士长大会上反馈，对 于管理中的亮点给予充分表扬，增加护理工作的信心，调动护士工作 的主动性。 通过检查促进工作，提升管理水平。对存在的问题进行讨 论，提出改进措施，做为下一个PDCA循环的管理重点。
手术室药物安全管理的方法
1
• 回顾实施前3个月护理部检查手术室药品存在的问题有药 品标识不清或不全、未按要求放置、药品基数不符。分析 其原因有临床护理人员对药品重视不够、缺乏药学知识、 药品目录及管理制度不完善。
2
现状
• 急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清 单格式，药房和护理部对急救、高危等药品管理 情况定期检查，对存在问题及时整改。
3
PDCA循环管理方法
• PDCA循环：PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理 质量和效益所进行计划（plan，P）、实施（do，D）、 检查（check，C）和处理（action，A）的循环过程，它 是全面质量管理所应遵循的科学程序。
4
现状调查
• 现状调查 以本院2014年3～5月药剂科质量与安全管理小 组、护理部对手术室药品管理情况检查结果为基线，检查 结果主要存在以下问题：见图1
教案PDCA手术室药品安全管理.ppt
演示课件
PDCA循环管理方法
• PDCA循环：PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理 质量和效益所进行计划（plan，P）、实施（do，D）、 检查（check，C）和处理（action，A）的循环过程，它 是全面质量管理所应遵循的科学程序。
演示课件
现状调查
• 现状调查 以本院2014年3～5月药剂科质量与安全管理小 组、护理部对手术室药品管理情况检查结果为基线，检查 结果主要存在以下问题：见图1
演示课件
图1
存在问题
麻醉科药品混放不符合规定 储存条件不符合规定
使用不合格药盒存放药品 效期混乱，未按照规定放置 麻精药品专册登记不规范、有漏登 演示课件
图2
人员
护理人员 对药品重 视不够
药品
缺乏 药学 知识
药品过多
药品登记本 未及时更新
药品目录 及管理制 度不完善
制度
交接班 制度不 严格， 未做到 每班清
手术室药物安全管理的方法
1
• 回顾实施前3个月护理部检查手术室药品存在的问题有药 品标识不清或不全、未按要求放置、药品基数不符。分析 其原因有临床护理人员对药品重视不够、缺乏药学知识、 药品目录及管理制度不完善。
演示课件
现状
• 急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清 单格式，药房和护理部对急救、高危等药品管理 情况定期检查，对存在问题及时整改。
• 2012年6月药剂科质量与安全管理小组和护理部对手术室药品管理 情况检查结果。
• 护理部建立以护理部、护士长、科室质控员组成的三级监控网络 体系，采取科室质控员每天检查，护士长每周督查，护理部每月抽查 的原则，重点检查急救药品、高危药品的数量、标识、贮存、有效期 以及药品使用过程中的情况，检查的问题及时反馈，科室持续跟踪问 题改进情况，护理部不定期的督查。同时将高危药品管理纳入护理质 量考核中。
PDCA循环管理方法
• PDCA循环：PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理 质量和效益所进行计划（plan，P）、实施（do，D）、 检查（check，C）和处理（action，A）的循环过程，它 是全面质量管理所应遵循的科学程序。
演示课件
现状调查
• 现状调查 以本院2014年3～5月药剂科质量与安全管理小 组、护理部对手术室药品管理情况检查结果为基线，检查 结果主要存在以下问题：见图1
演示课件
图1
存在问题
麻醉科药品混放不符合规定 储存条件不符合规定
使用不合格药盒存放药品 效期混乱，未按照规定放置 麻精药品专册登记不规范、有漏登 演示课件
图2
人员
护理人员 对药品重 视不够
药品
缺乏 药学 知识
药品过多
药品登记本 未及时更新
药品目录 及管理制 度不完善
制度
交接班 制度不 严格， 未做到 每班清
手术室药物安全管理的方法
1
• 回顾实施前3个月护理部检查手术室药品存在的问题有药 品标识不清或不全、未按要求放置、药品基数不符。分析 其原因有临床护理人员对药品重视不够、缺乏药学知识、 药品目录及管理制度不完善。
演示课件
现状
• 急救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清 单格式，药房和护理部对急救、高危等药品管理 情况定期检查，对存在问题及时整改。
• 2012年6月药剂科质量与安全管理小组和护理部对手术室药品管理 情况检查结果。
• 护理部建立以护理部、护士长、科室质控员组成的三级监控网络 体系，采取科室质控员每天检查，护士长每周督查，护理部每月抽查 的原则，重点检查急救药品、高危药品的数量、标识、贮存、有效期 以及药品使用过程中的情况，检查的问题及时反馈，科室持续跟踪问 题改进情况，护理部不定期的督查。同时将高危药品管理纳入护理质 量考核中。
病房药品管理的持续改进PDCA.ppt
1 、护士临床经验少，仍然需要强化临床用药的 理论知识。 2 、固定向护士介绍新药品的适应症及不良反应， 对于本科常用药品强化记忆，学以致用。 3 、对于出现的新问题及时协助护士长沟通解决。
病房药品管理的持续改进 第二阶段2012年1月-2012年5月
1、护士用药安全意识差，对于发生的不良反应处 理不当。整改：强化关于用药安全的重要性。 3、误用药物的处理程序混乱。整改：杜绝误用药 物，严格标识与提示易误用药物。 4、毒麻药物管理欠标准，无风险意识。整改：加 强相关知识的学习，提高毒麻药风险意识。 1、建立误用药品管理制度并严格实施。 2、建立药物使用后不良反应的处理程序，重点掌握本科 易出现不良反应药物相关知识。 3、健全药品使用手册，并标注特殊提示。 4、严格毒麻药的管理，由一个月查一次缩短到一周查一 次，出现错误人员，参加相关学习，直至掌握。
[典题例析] [例2] (2010· 福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销
中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海
出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事 业是 A．电报业 C．铁路交通业 ( )
B．大众报业 D．轮船航运业
[解析]
[答案]
材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。
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[自读教材· 填要点] 一、铁路，更多的铁路 1．地位
铁路是
交通运输 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济
发展的动脉。 2．出现 1881年，中国自建的第一条铁路——唐山 路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。 至胥各庄铁 开平
3．发展
(1)原因：
①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 ②修路成为中国人 (2)成果：1909年 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 修筑权 。
麻醉管理与持续改进 ppt课件
55
• 4．7．7．1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟 通，严格掌握术中输血适应症，合理、安 全输血。
ppt课件
56
【Ｃ】 1．有手术中用血的相关制度与流程，手术 用血有严格的指征。 2．有麻醉科与输血科沟通的流程。 3．积极开展自体输血。 4．有手术用血前评估和用血疗效评估。 5．相关人员知晓术中用血的制度与流程， 并严格执行。
ppt课件
14
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术 职务任职资格。 2．护士长应当具有中级及“Ｂ”，并 1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。 3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一 名主治及以上的麻醉医师。
ppt课件
ppt课件 47
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室定期自查、分析、整改。 2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
ppt课件
48
【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整， 病历记录完整率 100%。
ppt课件
49
4．7．6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执 行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确 保知情同意的效果。
ppt课件
29
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性 100%。
ppt课件
30
4．7．4 执行手术安全核查，实施麻醉操作 的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
ppt课件
31
• 4．7．4．1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现。
ppt课件
59
4．7．8 科主任、护士长与具备资质的人 员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉 工作质量和安全管理制度、规章、岗位职 责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全 指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务 质量，促进持续改进。
医院PDCA管理PPT课件
因果图（鱼骨图）
• 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨 图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要 因图”或“因果图”。
• 通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的 原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明 、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定 出目标明确、定性准确的合理解决方案。
法
绘制鱼骨图时注意事项
影响质量问题的主要原因，通常有5个方面： 人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所有员工，注意的 是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。
机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光 等等） 料：就是各种物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等） 法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎）
七种质控工具种类
方法
因果图 排列图
老 分层法
七 种 检查表
工 具
控制图
直方图
散布图
1
2
3
4
5
6
7
解决问题的步骤主要用途 选题 掌握 分析 定对 确认 标准 总
现况 原因 策 效果 化 结
完整地整理出影响原因
◎
〇
从许多问题终找出主要问题 ◎
〇
◎
〇
◎
〇
归纳整理统计数据
〇
◎
〇
◎
采集数据，收集信息
〇
◎
〇
〇
逐个详加分析。
制定措施，提出行动计划 第4步 措施和活动计划要详尽具体
第3步 找出主要的影响因素 在诸多因素中，找出 影响质量的最主要、 最直接的因素。
运用PDCA循环规范麻醉精神药品管理
小结
我科对麻醉及精神药品实施制度化、规范 化管理以来，无一支麻醉及精神药品丢失，坚 决杜绝了麻醉及精神药品的外流；同时，提高 了工作质量，使麻醉及精神药品管理更精细。 实践证明 PDCA 循环工作法是麻醉及精神药 品精细管理的有效方法。
P（plan）计划阶段
存在问题
1、处方合格率有待提高。
2、处方、空安忘记记账或有
记账无处方
护士在记账时出错即 漏打或数字出错
夜班护士因轮班记账相对不固 定，加上有时夜班较忙，记账 单的严谨度不够
处方书写字迹潦草，填 写项目不清不全
不能及时书写处方，事后遗忘
运用PDCA循环规范麻醉精神 药品管理
溧水区人民医院麻醉科
麻醉精神药品管理重要性
麻醉精神药品具有双重性，合理的管理 和使用有利于提高麻醉质量，但滥用药品者 往往导致人格丧失，道德沦落，健康水平下 降，寿命缩短；一旦流失到社会上，涉及到 违法，后果非常严重。 我们自2014年5-10 月对麻醉及精神药品实施 PDCA循环精细管 理，取得了较好效果，报告如下。
夜班和急诊 班根据处方， 安瓿和剩余 药物及基数 进行核对， 双签名
夜班与第二天 急诊班医生根 据处方，安瓿 和剩余药物及 基数核对后双 签名
专职护士与急诊班根 据基数核对双签名
专职护士领药
次日急诊班与 专职护士交班
C（check）检查阶段
•做好领取、归还麻醉及精神药品盒的清点和交接 工作,每日定时清点处方及药品。
整改后
2014年5月至10月处方合格率及一致性情况表
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50
5月 6月 7月 8月 9月 10月
处方合格率 （%）
处方、空安瓿 、账单的一致 性（%）
麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持续改善术后病人护送安全
设备 因素
1.监护设备欠缺 2.仪器设备故障 3.转运车故障
对策实施表
对策
1.做好保护措施，必要时实用约束带和镇静药物 2.妥善固定导管 3.与麻醉医生、手术医生，在设备监护下，带齐急 救药品转运
达到的效果
正确评估患者的病情，做好 转运前的准备 转运中的做好“四个有效” 做好与病房的交接
组织麻醉科全体医务人员集中学习病人离开PACU的 标准及转运交接制度、反复模拟演练转运过程中紧 急情况处理方案，加强风险意识与法律意识的教育
转运中对病人突发意外无应急 6 预案
监护病人意识薄弱，责任心不 9 强，监护不严密
交接班不 交接内容不完整
8
到位
交接班记录填写不全
7
O 频度
5
D 不易探测 度
2
RPN 风险值
70
6
4
168
5
7
140
5
2
80
6
3
126
6
5
210
5
6
240
4
3
72
7
6
378
7
2
112
8
2
112
400 350 300 250 200 150 100
小组讨论
小组讨论
WHERE
地点
麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室 麻醉苏醒室
P-计划阶段
现状把握
ＰＡＣＵ 病人转运流程中潜在风险原因
P-计划阶段
现状把握
流程
失效模式 潜在风险原因
S 严重度
判断病 人是否 可以离 开恢复 室 离开 PACU
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3
选题依据
麻醉药品和精神药品管理条例
第四十条 对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调 配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予 以登记;对不符合本条 例规定的，处方的调配 人、核对人应当拒绝发药。
麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务 院卫生主管部门规定。 第四十一条
医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进 行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保 存3年，精神药品处方至少保存2年。
抽取30份处方
达标情 存况在 问题
规范 不规范 不达标 （例） （例） 率%
临床医师麻醉
病历、处方开 23
具不规范
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
8
三、目标设定
目标值
根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及《麻醉药 品和精神药品管理条例》对麻醉药品的规定，应严格执行相关 制度及要求，符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品”的 有关规定。
第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品 和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第 一类精神药品处方。
第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重 度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的 病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件： (一)二级以上医院开具的诊断证明; (二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身 份证明文件; (三)为患者代办人员身份证明文件。 第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类 精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性 疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使 用。
督导检查不及时
批号管理不 到位
思想不重视（嫌麻烦） 临床医师麻醉病历 、处方开具不规范 各负责人沟通不到位
不同批号药品混放
未严格执行药品“先进先 出”、“近期先出”
不麻 规醉 范药 的品 原管 因理
2021/4/11
表示由项目组成员投票选出要因
制表人：XXX ; 制表日期：2017年9月11
四、解析与对策拟定
7 空安瓿回收不到位
达标情况 达标 不达标
√ √ √ √ √ √ √
抽取30份处方
达标情 存况在 问题
规范 不规范 不达标 （例） （例） 率%
临床医师麻醉
病历、处方开 23
具不规范
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
2021/4/11
2
选题背景依据
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
药品类易制毒化学品等特 C3 相关员工知晓管理要求，并遵循。
殊管理药品的使用与管理 规章制度。
B
职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。
执行麻醉药品、精神药品、放射性
药品、医疗用毒性药品及药品类易
A 制毒化学品等特殊药品的存放区域、
标识和贮存方法相关规定，符合率
100%。
2021/4/11
目录
1 活动计划
拟定
4 解析与对
策拟定
7 标准化
2021/4/11
2 现况把握 5 对策实施 8 检讨与改进
3 目标设定 6 效果确认 9 结语
6
一、活动计划拟定
药剂科服务与安全持续改进管理项目 — —运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目
月份
2016年12月
项目名称
12.1 12.2-12.4 12.一类精神药品的使用单位应当设立专
库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库 应当设有防盗设施并安装报警装置;专柜应当使用保 险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。 第四十八条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备 专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类 精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双 人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当 自药品有效期期满之日起不少于5年。
2021/4/11
9
四、解析与对策拟定
头脑风暴--原因分析
2021/4/11
10
四、解析与对策拟定
药房麻醉药品账 物管理流程不明 确
缺少麻醉 药房标准 工作流程
空安瓿回收不到位 “双锁管理” 人员不固定
无法评估门诊 处方审核不严格 患者疼痛程度 签名与留样不符
相关法律、法规培训不到位
未单独建立交 接班记录本
7
二、现况把握
找出问题
不合理 类型
序号月
存在问题
份 例数
1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 未单独建立交接班记录本
3 药房麻醉药品账物管理流程不明确
4 批号管理不到位
5 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理
6 处方签字与留样不符
7 空安瓿回收不到位
达标情况 达标 不达标
√ √ √ √ √ √ √
2021/4/11
运用PDCA循环持续 改进麻醉药品的规范管理
XX科
1
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题
不合理 类型
序号月
存在问题
份 例数
1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 未单独建立交接班记录本
3 药房麻醉药品账物管理流程不明确
4 批号管理不到位
5 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理
6 处方签字与留样不符
4
科室质量持续改进管理项目申报表
2016年10月
姓名
CQI小组组成
张某 王某 李某 张某 马某 杨某 王某 李某
职务/职称
主任/主任药师 班组长/副主任药师 副主任药师 药师 药师 药师 药师 药师
组内职责（组长、秘书、 组员） 组长 副组长 组员 秘书 组员 组员 组员 组员
2021/4/11
5
确定要因
主要原因
临床医师麻醉病历、处方开 具不规范 未单独建立交接班记录本
投票数 8 7
累计百分比 33.3% 62.5%
12.6-12.9
12.10-12.21
现状调查
原因分析
P
确定要因
P 30%
拟定对策
D
按对策实施
C
效果检查
总结分析
A
持续改进
制表人20：21/X4/X11X ; 制表日期：2016年12月
D 40%
12.22-12.27
12.28-12.30
C 20%
A 40%
负责人
张三 李四 王XX 李XX 刘XX 张X 李X 王XX
《处方管理办法》
严格执行麻醉药品、精神药品、放
C1
射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的使用
管理制度。
有麻醉药品、精神药品、放射性药
3.5.1.1 严格执行麻醉 药品、精神药品、放射性
C2
品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的存放区域、
药品、医疗用毒性药品及
标识和贮存方法的相关规定。
选题依据
麻醉药品和精神药品管理条例
第四十条 对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调 配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予 以登记;对不符合本条 例规定的，处方的调配 人、核对人应当拒绝发药。
麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务 院卫生主管部门规定。 第四十一条
医疗机构应当对麻醉药品和精神药品处方进 行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保 存3年，精神药品处方至少保存2年。
抽取30份处方
达标情 存况在 问题
规范 不规范 不达标 （例） （例） 率%
临床医师麻醉
病历、处方开 23
具不规范
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
8
三、目标设定
目标值
根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）及《麻醉药 品和精神药品管理条例》对麻醉药品的规定，应严格执行相关 制度及要求，符合等级医院评审要求执行“特殊管理药品”的 有关规定。
第二十条 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品 和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第 一类精神药品处方。
第二十一条 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重 度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的 病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件： (一)二级以上医院开具的诊断证明; (二)患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身 份证明文件; (三)为患者代办人员身份证明文件。 第二十二条 除需长期使用麻醉药品和第一类 精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性 疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使 用。
督导检查不及时
批号管理不 到位
思想不重视（嫌麻烦） 临床医师麻醉病历 、处方开具不规范 各负责人沟通不到位
不同批号药品混放
未严格执行药品“先进先 出”、“近期先出”
不麻 规醉 范药 的品 原管 因理
2021/4/11
表示由项目组成员投票选出要因
制表人：XXX ; 制表日期：2017年9月11
四、解析与对策拟定
7 空安瓿回收不到位
达标情况 达标 不达标
√ √ √ √ √ √ √
抽取30份处方
达标情 存况在 问题
规范 不规范 不达标 （例） （例） 率%
临床医师麻醉
病历、处方开 23
具不规范
7
23.3 %
处方签字与留 样不符
20
10
33.3 %
2021/4/11
2
选题背景依据
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）
药品类易制毒化学品等特 C3 相关员工知晓管理要求，并遵循。
殊管理药品的使用与管理 规章制度。
B
职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。
执行麻醉药品、精神药品、放射性
药品、医疗用毒性药品及药品类易
A 制毒化学品等特殊药品的存放区域、
标识和贮存方法相关规定，符合率
100%。
2021/4/11
目录
1 活动计划
拟定
4 解析与对
策拟定
7 标准化
2021/4/11
2 现况把握 5 对策实施 8 检讨与改进
3 目标设定 6 效果确认 9 结语
6
一、活动计划拟定
药剂科服务与安全持续改进管理项目 — —运用PDCA循环持续改进麻醉药品的管理项目
月份
2016年12月
项目名称
12.1 12.2-12.4 12.一类精神药品的使用单位应当设立专
库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库 应当设有防盗设施并安装报警装置;专柜应当使用保 险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。 第四十八条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备 专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类 精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双 人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当 自药品有效期期满之日起不少于5年。
2021/4/11
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四、解析与对策拟定
头脑风暴--原因分析
2021/4/11
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四、解析与对策拟定
药房麻醉药品账 物管理流程不明 确
缺少麻醉 药房标准 工作流程
空安瓿回收不到位 “双锁管理” 人员不固定
无法评估门诊 处方审核不严格 患者疼痛程度 签名与留样不符
相关法律、法规培训不到位
未单独建立交 接班记录本
7
二、现况把握
找出问题
不合理 类型
序号月
存在问题
份 例数
1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 未单独建立交接班记录本
3 药房麻醉药品账物管理流程不明确
4 批号管理不到位
5 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理
6 处方签字与留样不符
7 空安瓿回收不到位
达标情况 达标 不达标
√ √ √ √ √ √ √
2021/4/11
运用PDCA循环持续 改进麻醉药品的规范管理
XX科
1
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉药品存在的问题
不合理 类型
序号月
存在问题
份 例数
1 临床医师麻醉病历、处方开具不规范
2 未单独建立交接班记录本
3 药房麻醉药品账物管理流程不明确
4 批号管理不到位
5 麻醉保险柜未严格落实“双锁”管理
6 处方签字与留样不符
4
科室质量持续改进管理项目申报表
2016年10月
姓名
CQI小组组成
张某 王某 李某 张某 马某 杨某 王某 李某
职务/职称
主任/主任药师 班组长/副主任药师 副主任药师 药师 药师 药师 药师 药师
组内职责（组长、秘书、 组员） 组长 副组长 组员 秘书 组员 组员 组员 组员
2021/4/11
5
确定要因
主要原因
临床医师麻醉病历、处方开 具不规范 未单独建立交接班记录本
投票数 8 7
累计百分比 33.3% 62.5%
12.6-12.9
12.10-12.21
现状调查
原因分析
P
确定要因
P 30%
拟定对策
D
按对策实施
C
效果检查
总结分析
A
持续改进
制表人20：21/X4/X11X ; 制表日期：2016年12月
D 40%
12.22-12.27
12.28-12.30
C 20%
A 40%
负责人
张三 李四 王XX 李XX 刘XX 张X 李X 王XX
《处方管理办法》
严格执行麻醉药品、精神药品、放
C1
射性药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的使用
管理制度。
有麻醉药品、精神药品、放射性药
3.5.1.1 严格执行麻醉 药品、精神药品、放射性
C2
品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的存放区域、
药品、医疗用毒性药品及
标识和贮存方法的相关规定。