中药学第63讲平肝潜阳药：石决明、珍珠母

石决明、珍珠母
今天开始介绍第二十二章，平肝潜阳药。这个第二十二章和下面的二十三章，这个息风止痉药，是这一次教材里面首次把它独立成章的两个章，在历版教材当中，这个平肝潜阳药和这个息风止痉药，统称为平肝息风药，这一次把它一分为二，之所以在很长的时间以来，这两类药物都合在一起，那么最早的这个理论依据呢，当时就是《内经》里面有一句话，诸风掉眩皆属于肝，掉那就是指的肢体摇摆、动摇，那么对《内经》的这句经文的理解，那么就认为凡是出现了肢体摇摆、动摇，也就是现在痉挛抽搐以及眩晕，都应该属于肝风的范畴，所以就把这两类的药，就合在了一起，那么对《内经》的那一句原文，当然还可以有其它的理解，比如说风掉，那么就是引起痉挛抽搐。肝风以及眩晕这两种病证，那么它的病位都在肝，那不一定是眩晕也是属于肝风，也可以这样理解。那么如果就是说眩晕，当时认为是肝风，那么随着临床实践的这种深入，已经在很久以前，就认识到眩晕主要就是肝阳上亢，而主要不是肝风内动。所以在目前的中医学当中，从基础到临床都是能够清楚地区分，它们的病位虽然相同，病因、病机、临床表现是明显区别的，比如说现在《中医学诊断》里面，那么肝的辨证当中，这个肝风内动和肝阳上亢是并列的两个独立的证候。在临床的诊断当中当然涉及到很多病种，也是两个完全不同的这种证候，那么结合现代的药理学的研究，这个平肝潜阳，那么治疗肝阳上亢，主要就是发挥的镇静、镇痛，或者包括一部分药物降血压的这样的一些药理的作用，是基础的。而息风止痉呢，它主要是抗惊厥，所以说从这个理论到临床以及现代的研究，这个肝阳上亢和肝风内动，是完全不同的证候，所以分得开，而且应该分开。但是在这版教材以前，那么就坚持另外一个观点，就是这两类药物，都与肝旺有关，它的主治证都是针对肝旺的，那么都需要平肝，实际上这两类肝旺，有明显区别。刚才我们简单地讲了，那么后面还会通过对功效、主治，这两章的功效、主治这个学习，大家就会更清楚。由于过去这两章，放在一块，最大的一个问题，就是导致了平肝息风这个功效术语使用当中的不规范，所以在中医药文献当中，有的时候指的平肝息风，就是平肝潜阳加息风止痉，所以是两个功效把它合在一起的一种简称，其中的平肝，指的是平肝潜阳；息风指的是息风止痉，正如这两章合在一起以后在中药学里面的章名，那么就是这个含义。但是对于一些具体的药物，有的药物称它有平肝息风的功效，而实际上指的是它能够平肝阳，并没有包括息风止痉，比如说在我们的教科书上，曾经出现过，比如说把菊花的平肝的功效，称为平肝息风，我们前面学过了解表药，（菊花）它没有息风止痉。但是（又）把有一些只有息风止痉，又没有平肝潜阳的药物，有时候也称为平肝息风，所以这个使用的时候不规范，那么给同学们的学习、理解和以后对有些药物的临床准确地选择使用，都造成了一定的麻烦，所以基于这样的情况，那么把这两类的药分开，已经是非常成熟，是水到渠成的事，所以我们在现在就把过去的平肝息风这一章的药，分为平肝潜阳和息风止痉这样两类的药物，其实过去的教材也是先不分节的，两类药完全混在一起，然后慢慢地分为平肝潜阳和息风止痉两节，那么也是为我们把它独立成章，其实已经打下了基础，所以这个也不是一个创新，就是更加把它明确一点。下面我们就按照一分为二以后的，所以这第二十二章，平肝潜阳（药）。那么什么叫平肝潜阳药？就是以平肝阳，就是平肝潜阳也可以，为主要功效，常用于治疗肝阳上亢证的药物，那么称为平肝潜阳药。那么在解释它的概念的时候，经常没有说以平肝潜阳为主要功效，更多的说是平抑潜阳，或者平肝抑阳，或者平降肝阳，有的时候（说）能潜降肝阳，实际上是一个意思，为什么有不同的表述，那我们通过下面这一类药物的功效的术语的变化，我们就会有一个比较深刻的认识。所以这类的药物的含义，可以说就是以平肝潜阳为主要功效，也可以简单说以平肝为主要功效，那么这样就少一些麻烦。关于这类药物的基本功效，最简单就是两个字，平肝，或者说三个字就是平肝阳，那么作为四个字，就有平抑肝阳，平肝抑阳、平降肝阳或者平肝潜阳这样不同的说法。这个有一个不成文的这种规定，也没有哪一本书，或者哪一位权威，来明确地告知，但是事实上，在这一类药物的功效术语运用的时候，往往联系了它们药材的来源，主要是质地的轻重。对于平肝药当中的植物药，一般就回避这个潜字，说它是具有平肝的作用，平肝阳的作用，平抑肝阳的作用，或者平肝抑阳的作用，或者平降肝阳的作用，就回避这个潜（字），这个潜就来源于重镇潜阳。好象使用这个潜阳二字的药材，它质地是要重坠的，正如我们前面讲重镇安神药的情况是一样的，那么主要指的是一些海产贝壳，它的甲壳，我们后面学的比如说石决明、珍珠母、牡蛎，或者还有其它，比如说紫贝齿等等，过去还有什么玳瑁，指的都是甲壳类的，另外或者矿物药，或者动物的一些骨、角，比较重的骨骼或者角，所以采用这个平肝潜阳，来源于重镇潜阳，这个是一个不成文的习惯，实际上它没有本质上的区别，它都是对肝阳上亢这个证候的一种治疗功效，那么把这个平肝潜阳的药物，把它区分开来，正如前面安神药当中的重镇安神药一样，有利于认识这些药物，它们的药材是比较沉重的，主要是贝壳类或者动物类的药，那么一般可能需要久煎，在汤剂当中可以先煎，或者另外比如说在制剂上、炮制上可能有些特殊的要求，那么对临床医生，也可以有很多启示，能够联想起很多事情，它不是完全没有意义的，但是这个意义呢，又不能过分地把它拔高，就是好象其区分就一定那么严格。所以在我们同行里边，中医药界，现在有一部分人，就觉得平肝潜阳和平抑肝阳不应该这么截然地区分，可以混用，本身就是同一种功效，那么这样子把它统一了以后，可以减少同学学习的麻烦，（为）记忆的时候提供方便，因为它本身这个区别没有本质性的的差异。但是有一部分同行非常介意，在二十年前，五版教材开始使用了以后，首次对一味植物药，在功效里面，使用了平肝潜阳这个术语，就是我们下一章要学的天麻，当时这个教材使用不久，那么很多人就写信或者通过其它方式，或者见面质问主编。这个天麻是植物药，怎么也能够潜阳，实际上如果要按质地来讲的话，可能天麻在植物药当中，比天麻重的药不是很多，天麻本身也很重，但是当时在写的时候，这个肯定不是因为天麻重，才写这个平肝潜阳，而是这一章的这个编委，可能认为这个区别不应该那么明显，所以使用了这个术语，当然最后知道了这章作者的背景以后，当然有的还讲了一些不好听的话，就是说明有一部分人，对于这个平抑肝阳和平肝潜阳这个重与不重，是比较介意。那么我把这两种观点，我都介绍给同学们，如果说你觉得记住了平肝潜阳，它比较特殊的药材，对你有帮助，那么也可以按照这个观点来记忆和使用，如果你觉得不管怎么说，这个平肝潜阳、平抑肝阳、平降肝阳、平肝抑阳和平肝潜阳之间，没有本质差别。整个（这类）药从头到尾你都认为是平肝潜阳，凡是有平肝作用的药，就包括我们前面学过的菊花，或者现在认为桑叶，你都要认为（能）平肝潜阳，那也没有什么值得大惊小怪的地方，所以这两种观点，就是这么一个情况。所以我们这个教科书，到目前还是一种折衷的办法，一般还是比较重坠的药，使用了平肝潜阳这个术语，那么很多植物药，质地不重的，实际上到现在为止，还是采用的一个回避的这种态度，比如前面学的桑叶、菊花就没有讲平肝潜阳，就说平肝或者平肝阳，那么就是我们下一章要学的天麻，也把它改为了平抑肝阳，也没有再沿用五版教材的那个平肝潜阳，也是避免在同行当中引起不是原则问题而引起不必要的争论，所以这个就是这个术语使用的现状，这是关于这类药的功效。它的主治就是肝阳上亢证。那么肝阳上亢证，主要的症状就是眩晕、头痛，有的可能还有面部烘热、烦躁、失眠这样的一些症状。那么这个肝阳上亢怎么导致的呢？在《中医学基础》和《诊断学》里面，大家已经初步地学过，那主要是肝肾阴虚，不能有效地制约阳气，那么这个肝阳呢，亢逆于上，在肝阳上亢的同时，那么这个气血也并走于上，气血也上逆，也上冲，所以出现了眩晕头痛，阳热上扰出现了烦躁，就是讲安神药讲的阳浮而神动。烦躁不安、失眠或者易怒这样一些症状，当然由于它的本质是虚的，其实阳亢这个标是实的，它本虚标实，所以很多肝阳上亢的患者，有腰膝酸软、头昏耳鸣这样一些阴亏于下的一些比较典型的症状，这个就结合《诊断学》，大家来记。我们书上呢，在功效与主治的第一段，也是讲得比较清楚的，这个临床表现，但是最重要的是眩晕头痛，有的还有比如说面部发热，这个烦躁多怒，睡眠不安，或者出现其它的一些热象。另外还有一部分，这个下虚的，就是肝肾阴虚的一些症状，可以以这个《中医诊断学》为准，自己记忆起来是并不难的，这是这一类的药物的主要的功效。兼有功效呢，我们就不要求，当然它有一些（功效），比如有的兼能清肝明目，或者有的能够宁心安神，但是都不很普遍，都是其中一部分药，学了以后，如果你觉得哪一些比较重要，你也可以认为是这一章药物的兼有功效，那么在参加考试当中回答这一章功效、主治的时候，也可以加上兼有功效和它相应的（主治），比如说有的能够清肝明目，可以治疗肝热目疾；有的能够宁心安神，可以用于心神不安之类的。除了我们这一章介绍了几味平肝潜阳的药以外，那么我们前面（学的）比如说安神药当中的龙骨、这个磁石，也是比较典型的平肝潜阳药，那么一个是化石类的，一个是矿物类的，也是比较重坠的，那么前面的桑叶、菊花，就是普通的植物的，这个就称为平肝阳。在下一章，息风止痉药当中，还有几味药，它同时也是平肝药，比如说这个羚羊角、钩藤、天麻，那么过去把这两类药物，放在一起，另一个比较次要的原因，就是有的药象羚羊角、钩藤、天麻，它既是潜阳的药，又是止痉的药，很难分出它的主次，所以也是这两章药物迟迟不能一分为二的原因之一，但比较次要一点，这是关于平肝潜阳药的功效、主治。第三，性能特点，平肝潜阳药的性能特点。那么在药性方面，一般的平肝潜阳药，药性都比较平和，但是微微偏寒的，略偏于寒，或者笼统地说它偏于寒凉，那我们前面学的桑叶、菊花，磁石，那么都是这种情况。为什么呢？因为这个肝阳上亢，它表现出来的标象，就是虚阳上亢的一些症状，它都是一些偏于有热的，比如说这个面部烘热，心烦，有的舌红，舌质红或者舌苔比较黄，它都是以寒热为纲来辨证，略偏热的。另外在下的虚，是阴虚，阴虚生内热。所以肝阳上亢本质上来讲，不管标或者本，它都是偏热的倾向，所以这一类的药物一般而言，它的药性是偏于寒凉的，这是药性。那么药味。这一类的药物的作用，就是使亢逆于上的阳气能够潜降，所以要和五味的理论相联系的话，唯一能够联系上的一点，那么就是一个苦能够降泄，它也可能是一个气逆于上，加上这一类的药物，都有不同程度的清热作用，它偏于寒凉。所以从理论上来讲，它应该是苦味的，应该是苦泄或者苦降的，但实际上呢，真正比较强调这一类的药苦味的，主要（是）对一些植物药，比如说前面的桑叶、菊花，也有苦味，它能清泄，能够降泄，那么在我们这一章里面的，比如说什么刺蒺藜，或者不要求的什么罗布麻，或者我们下一章要介绍的钩藤，这样的一些药，强调了它的苦味。本身这些药，滋味也有一点苦，对于更多的平肝潜阳药，它属于动物的贝壳类，而且来源于海洋，所以往往联系到它的真实滋味，比如说多数是咸味的，比如这个石决明、珍珠母，或者这个牡蛎，以及我们没有收载的一些贝壳类的，这个平肝潜阳药（多有）咸味。那么另外有的矿物药呢，那就是不统一，同类的，比如说都是属于铁的化合物，前面的磁石，那么有的书上是辛，我们这个书上是咸，那么这个代赭石，又是苦，同样都是铁的化合物，所以这个规律性就不强，那么前人的依据，这个标准不够统一，所以对于这一章药物的药味，实际上大家就作为一个常识性的了解，就用不（着）作为一个重点，因为它本身和五味的基本理论，没有很明显的这种相关性，所以比较多的还是强调的真实的滋味，只有个别药物作为性能来对待的，比如说我们后面要讲的代赭石，它的苦味，完全是作为一种性能定它的味，这个在这类的药当中不是很多。所以关于这个平肝潜阳药的药味，就不重要。那么第三，归经，这个归经就很有规律，这个也容易理解记忆，那么肝阳上亢它属于肝的功能失调以后的一种证候，所以它这一类的药物的作用部位，就是在肝，所以都归肝经，那么有的兼归心经，比如说它有的是兼有安神作用之类的，等等这样的原因，这是归经问题。关于这个作用趋向，那么它使亢逆于上的阳气，能够潜降，所以它是一个沉降的。这一类的药物，一般从狭义的毒性来讲，都是没有毒的，所以这个就用不着专门来记忆，那么这个是关于性能特点。第四个问题，配伍应用，这一章的药的配伍应用，那么和我们前面说的按照寒热虚实，就不太实用了，因为它一般来说，和寒这些就没有关系，所以这一类的药物的配伍，就很简单，最重要的一个配伍，就是根据它的病因、病机，它是阴亏于下，肝肾阴虚不能制约阳气，所以这个平肝潜阳药，它潜降阳气主要是治标的，一定要配伍治本的，那就是补阴药，或者滋补肝肾之阴，才能治病求本，那么这个疗效才比较好，而且才比较持续，此外有两点很次要的，这种配伍，因为这个肝肾阴虚，有的可能是因为肝热过甚，热邪耗伤了这个肝阴，但是耗伤了肝阴之后，这个肝热还没有完全地消除，所以它兼有肝热，那么对于肝阳上亢，兼有肝热的患者，在临床上比例也不小，所以这种情况，可以配伍清热药，尤其是清肝热的药，对于肝阳上亢，兼有肝热者。因为肝阳上亢而扰动了心神，导致了烦躁易怒、失眠这样的一些患者，那么就配伍宁心安神的药。所以整个这个配伍，就是一个主要的，就是配伍补阴的药，次要的，（配）清肝的药、安神的药，如果说这个肝阳过亢了，这个肝风欲动，那么也可以配一点息风止痉的药，所以总体来讲，它的配伍内容，都比较少，有一个最重要的，就是补阴。这个使用注意呢，一般这一类的药，没有很明确的证候禁忌，没有很明确的或者很典型的，所以它的内容也是比较少的，所以我们书上就是针对它的药材，这个动物的贝壳，比较多，所以要求一般作汤剂要先煎，如果作为丸散剂，要注意炮制，而且要注意保护胃气。所以总体来说，这一章的配伍应用和使用注意，和前面我们学过的章节比，它的内容都比较少，比较单一一些。所以整个这个平肝潜阳药，它这个概述就显得比较简单，也不那么重要。这是关于概述，就是这一章药物的一些共性的问题。