病情观察
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停止刺激后很快又入睡
（三）意识状态（consciousness）
嗜 睡
程度最轻 持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 停止刺激后又入睡
（三）意识状态（consciousness）
深 昏 迷
意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失
G=Guardianship 观察伤情变化
C=Control bleeding 控制活动性出血 F=Following 密切配合医师进行诊断性操作
VIGCF
五、观察后的处理★
（三）病情紧急变化后 1.立即抢救 2.不能离开病人，勿惊慌失措 3.另请一人速去通知医生和有关人员 4.详细记录
请思考
多发伤患者应怎样进行病情 观察与救护？
疗效、副作用、毒性反应
（七）其他方面的观察
1. 睡眠 2. 自理能力 3. 文化背景
案例分析
陈宇，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院。
查：T37℃、 P76次/分、R20次/分，BP110/70mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压 眶上神经有痛苦表情。
请判断病人处于何种意识状态？
项目
睁眼反应
状
态
分
数
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
语言反应
运动反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 任何刺激不睁眼 对人物、时间、地点定向准确 不能准确回答以上问题 胡言乱语、用词不当 能发出无法理解的声音 无语言能力 能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸 对刺痛无任何反应
严密观察生命体征
麻醉恢复情况
引流情况
伤口 其它
四、各类患者的观察重点
（四） 小儿患者
1. 特点：
抵抗力低 病情变化快 易恐惧 表达能力差
四、各类患者的观察重点
（四） 小儿患者 2.重点观察： 精神状态 饮食量 大小便的性状、颜色 啼哭的声音
四、各类患者的观察重点
舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~40mmHg
请思考
黄先生，75岁，在家里突然昏倒，立即送入
医院，诊断为脑血管意外，其妻告诉护士，黄先生
在发病前，一直自服降压药控制高血压。 如何确定患者的意识状态？
观察昏迷程度的方法
呼唤病人 疼痛刺激 观察面部表情
格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale,GCS）
（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、
肌肉的发育情况
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、
（三）意识状态（consciousness）
嗜睡（somnolence）
意 识 障 碍
意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 浅昏迷 昏迷（coma）
深昏迷
（三）意识状态（consciousness）
昏 睡
较严重的意识障碍
处于熟睡状态，不易唤醒
在强烈刺激下可被唤醒
醒时答话含糊或答非所问
（一）一般情况
5.姿势与步态（posture and gait）
（一）一般情况
6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）
（二）生命体征的观察
正常值各为多少？ 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压
腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃ 60~100次/分 16~20次/分
收缩压：90~139mmHg
（五） 老年人 1. 症状、体征不典型的病情 2. 有无脑、心血管意外的发生 3. 并发症
4. 心理问题
四、各类患者的观察重点
（六） 作特殊检查或药物治疗的患者 1. 副反应 2. 并发症 3. 治疗后的效果
案例分析
王明，诊断糖尿病酮症酸中毒伴昏迷。经治 疗后神志已清醒，但不能答语。一天，护士先为 病人测量了血压120/80mmHg，脉搏120次/min。 当她正要给病人注射6u膜岛素时，偶然发现患者 双侧眼球仿佛有些颤动，前额有些小汗珠。请问： 护士在观察病情方面，应重点考虑什么？
生命体征
意识状态 呼吸道通畅情况
四、各类患者的观察重点
（二） 新入院病人 1. 初步估计病情的轻重
确定重点观察的内容
2. 潜在或继发病症 3. 心理状态
四、各类患者的观察重点
（三） 手术前后患者 1.术前观察
生命体征 有无炎症 心理状态
四、各类患者的观察重点
（三） 手术前后患者 2.术后观察
肌肉的发育情况
（一）一般情况
3.面容与表情（facial features and expression）
甲亢面容
肝病面容
（一）一般情况
4.体位（position）
常见体位有几种？
主动体位（active position）
被动体位（passive position）
强迫体位（compulsive position）
（四）瞳孔
异常：
单侧扩大、固定——同侧硬膜外血肿 突然散大—— 病情急剧变化（濒死状态）
（四）瞳孔
对光反应
正常：遇光收缩，昏暗处扩大
病情危重或深昏迷：对光反应消失
（五）心理状态
认知能力
情绪状态
压力及应对
社会状况
（六）特殊检查或药物治疗的观察
1. 特殊检查和治疗后 2. 特殊药物治疗后
一个中心两个重点三个环节
一个中心: 纠正缺氧，改善微循环灌注为中心
两个重点:原发伤的早期手术处理原则是救命第一、
保肢第二、维护功能第三；充分合理的氧供
三个环节：各脏器功能监测，营养支持，防感染
学习内容
一、意义 二、方法
★ 三、内容
四、各类患者的观察重点
★ 五、观察后的处理
学习目标
1. 能说出病情观察的意义、方法与要求 2. 概括病情观察的主要内容及观察后的处理方法
3. 说明各类观察的重点及要求
重点：病情观察的主要内容、观察后的处理
一、病情观察的意义
为诊断、治疗、护理提供科学依据
五、观察后的处理★
（一）一般病情变化后
百度文库
1. 及时告知医生 2. 给予适当的处理
3. 详细记录
五、观察后的处理★
（二）重要病情变化后
1. 及时告知医生
2. 严密观察、安抚病人
3. 准备急救用品
五、观察后的处理★
（三）病情紧急变化后 1.立即抢救
V=Ventilation 保证呼吸道通畅
I=Infusion 维持有效循环
BP、P、R有改变，大小便异常
（三）意识状态（consciousness）
意识模糊
程度较嗜睡深 对时间、地点、人物定向力发生障碍 思维和语言不连贯 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱
（三）意识状态（consciousness）
浅 昏 迷
意识大部分丧失 无自主运动 声、光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应
五步检诊程序
一问二看三测四摸五穿刺
一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现 和初期处理，问目击者或陪送
二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况
三测:测血压 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及 反跳痛、四肢有无异常活动 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺
多发伤救护
判断疾病的发展趋势和转归
了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命
一、病情观察的意义
请思考
对一位刚入院的病人，应观察什么？ 怎样观察？
二、病情观察的方法
inspection
auscultation
direct observation methods
palpation percussion smelling
各种反射可存在
BP、P、R无明显改变，可有大小便异常
（四）瞳孔
大小与对称性
形状
对光反应
（四）瞳孔
正常：呈圆形 边缘整齐 两侧等大等圆
2—5mm
对光反应灵敏。
（四）瞳孔
异常： （四）瞳孔的观察 两侧扩大——颅内压升高、 颠茄类药物中毒 两侧缩小——有机磷农药、吗啡、 氯丙嗪等药物中毒
三、病情观察的内容★
（一）一般情况 1. 发育与体型 2. 饮食与营养状态 3. 面容与表情 4. 体位 5. 姿势与步态 6. 皮肤与黏膜
（一）一般情况
1.发育与体型（development and habitus）
巨人症
巨人症？
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
methods
indirect observation methods
inquiry communicating reading
recuring to apparatus
三、病情观察的内容★
（一）一般情况 （二）生命体征 （三）意识状态 （四）瞳孔 （五）心理状态 （六）特殊检查或药物治疗
（七）其他
浅昏迷
案例分析
次晨病人出现P60次/分、R14次/分、
BP84/40mmHg，双侧瞳孔不等大，对光反 射消失。
1.病人病情发生了什么变化？
2.护理上应观察哪些内容？
四、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 1. 特点： 病情重 复 杂
变化快
四、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 2. 重点观察：
（三）意识状态（consciousness）
嗜 睡
程度最轻 持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题，但反应迟钝 停止刺激后又入睡
（三）意识状态（consciousness）
深 昏 迷
意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失
G=Guardianship 观察伤情变化
C=Control bleeding 控制活动性出血 F=Following 密切配合医师进行诊断性操作
VIGCF
五、观察后的处理★
（三）病情紧急变化后 1.立即抢救 2.不能离开病人，勿惊慌失措 3.另请一人速去通知医生和有关人员 4.详细记录
请思考
多发伤患者应怎样进行病情 观察与救护？
疗效、副作用、毒性反应
（七）其他方面的观察
1. 睡眠 2. 自理能力 3. 文化背景
案例分析
陈宇，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院。
查：T37℃、 P76次/分、R20次/分，BP110/70mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压 眶上神经有痛苦表情。
请判断病人处于何种意识状态？
项目
睁眼反应
状
态
分
数
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
语言反应
运动反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 任何刺激不睁眼 对人物、时间、地点定向准确 不能准确回答以上问题 胡言乱语、用词不当 能发出无法理解的声音 无语言能力 能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸 对刺痛无任何反应
严密观察生命体征
麻醉恢复情况
引流情况
伤口 其它
四、各类患者的观察重点
（四） 小儿患者
1. 特点：
抵抗力低 病情变化快 易恐惧 表达能力差
四、各类患者的观察重点
（四） 小儿患者 2.重点观察： 精神状态 饮食量 大小便的性状、颜色 啼哭的声音
四、各类患者的观察重点
舒张压：60~89mmHg 脉 压：30~40mmHg
请思考
黄先生，75岁，在家里突然昏倒，立即送入
医院，诊断为脑血管意外，其妻告诉护士，黄先生
在发病前，一直自服降压药控制高血压。 如何确定患者的意识状态？
观察昏迷程度的方法
呼唤病人 疼痛刺激 观察面部表情
格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale,GCS）
（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、
肌肉的发育情况
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、
（三）意识状态（consciousness）
嗜睡（somnolence）
意 识 障 碍
意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 浅昏迷 昏迷（coma）
深昏迷
（三）意识状态（consciousness）
昏 睡
较严重的意识障碍
处于熟睡状态，不易唤醒
在强烈刺激下可被唤醒
醒时答话含糊或答非所问
（一）一般情况
5.姿势与步态（posture and gait）
（一）一般情况
6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）
（二）生命体征的观察
正常值各为多少？ 1.体温 2.脉搏 3.呼吸 4.血压
腋：36.5 ℃ 口：37 ℃ 肛：37.5 ℃ 60~100次/分 16~20次/分
收缩压：90~139mmHg
（五） 老年人 1. 症状、体征不典型的病情 2. 有无脑、心血管意外的发生 3. 并发症
4. 心理问题
四、各类患者的观察重点
（六） 作特殊检查或药物治疗的患者 1. 副反应 2. 并发症 3. 治疗后的效果
案例分析
王明，诊断糖尿病酮症酸中毒伴昏迷。经治 疗后神志已清醒，但不能答语。一天，护士先为 病人测量了血压120/80mmHg，脉搏120次/min。 当她正要给病人注射6u膜岛素时，偶然发现患者 双侧眼球仿佛有些颤动，前额有些小汗珠。请问： 护士在观察病情方面，应重点考虑什么？
生命体征
意识状态 呼吸道通畅情况
四、各类患者的观察重点
（二） 新入院病人 1. 初步估计病情的轻重
确定重点观察的内容
2. 潜在或继发病症 3. 心理状态
四、各类患者的观察重点
（三） 手术前后患者 1.术前观察
生命体征 有无炎症 心理状态
四、各类患者的观察重点
（三） 手术前后患者 2.术后观察
肌肉的发育情况
（一）一般情况
3.面容与表情（facial features and expression）
甲亢面容
肝病面容
（一）一般情况
4.体位（position）
常见体位有几种？
主动体位（active position）
被动体位（passive position）
强迫体位（compulsive position）
（四）瞳孔
异常：
单侧扩大、固定——同侧硬膜外血肿 突然散大—— 病情急剧变化（濒死状态）
（四）瞳孔
对光反应
正常：遇光收缩，昏暗处扩大
病情危重或深昏迷：对光反应消失
（五）心理状态
认知能力
情绪状态
压力及应对
社会状况
（六）特殊检查或药物治疗的观察
1. 特殊检查和治疗后 2. 特殊药物治疗后
一个中心两个重点三个环节
一个中心: 纠正缺氧，改善微循环灌注为中心
两个重点:原发伤的早期手术处理原则是救命第一、
保肢第二、维护功能第三；充分合理的氧供
三个环节：各脏器功能监测，营养支持，防感染
学习内容
一、意义 二、方法
★ 三、内容
四、各类患者的观察重点
★ 五、观察后的处理
学习目标
1. 能说出病情观察的意义、方法与要求 2. 概括病情观察的主要内容及观察后的处理方法
3. 说明各类观察的重点及要求
重点：病情观察的主要内容、观察后的处理
一、病情观察的意义
为诊断、治疗、护理提供科学依据
五、观察后的处理★
（一）一般病情变化后
百度文库
1. 及时告知医生 2. 给予适当的处理
3. 详细记录
五、观察后的处理★
（二）重要病情变化后
1. 及时告知医生
2. 严密观察、安抚病人
3. 准备急救用品
五、观察后的处理★
（三）病情紧急变化后 1.立即抢救
V=Ventilation 保证呼吸道通畅
I=Infusion 维持有效循环
BP、P、R有改变，大小便异常
（三）意识状态（consciousness）
意识模糊
程度较嗜睡深 对时间、地点、人物定向力发生障碍 思维和语言不连贯 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱
（三）意识状态（consciousness）
浅 昏 迷
意识大部分丧失 无自主运动 声、光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应
五步检诊程序
一问二看三测四摸五穿刺
一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现 和初期处理，问目击者或陪送
二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况
三测:测血压 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及 反跳痛、四肢有无异常活动 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺
多发伤救护
判断疾病的发展趋势和转归
了解治疗效果和用药反应 防止病情恶化，挽救生命
一、病情观察的意义
请思考
对一位刚入院的病人，应观察什么？ 怎样观察？
二、病情观察的方法
inspection
auscultation
direct observation methods
palpation percussion smelling
各种反射可存在
BP、P、R无明显改变，可有大小便异常
（四）瞳孔
大小与对称性
形状
对光反应
（四）瞳孔
正常：呈圆形 边缘整齐 两侧等大等圆
2—5mm
对光反应灵敏。
（四）瞳孔
异常： （四）瞳孔的观察 两侧扩大——颅内压升高、 颠茄类药物中毒 两侧缩小——有机磷农药、吗啡、 氯丙嗪等药物中毒
三、病情观察的内容★
（一）一般情况 1. 发育与体型 2. 饮食与营养状态 3. 面容与表情 4. 体位 5. 姿势与步态 6. 皮肤与黏膜
（一）一般情况
1.发育与体型（development and habitus）
巨人症
巨人症？
（一）一般情况
2.饮食与营养状态（diet and nutrition）
methods
indirect observation methods
inquiry communicating reading
recuring to apparatus
三、病情观察的内容★
（一）一般情况 （二）生命体征 （三）意识状态 （四）瞳孔 （五）心理状态 （六）特殊检查或药物治疗
（七）其他
浅昏迷
案例分析
次晨病人出现P60次/分、R14次/分、
BP84/40mmHg，双侧瞳孔不等大，对光反 射消失。
1.病人病情发生了什么变化？
2.护理上应观察哪些内容？
四、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 1. 特点： 病情重 复 杂
变化快
四、各类患者的观察重点
（一） 危重患者 2. 重点观察：