从最新指南看冠心病的降脂治疗070324-章

冠心病的分类及危险分层
极高危： 极高危：急性冠脉综合症 – 不稳定性心绞痛 – 急性心肌梗死
高危： 高危：稳定型冠心病 – 稳定性心绞痛 – 陈旧性心肌梗死 – 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 – 冠脉介入及冠脉手术后患者。 冠脉介入及冠脉手术后患者。
冠心病等危症
非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险 非冠心病者 年内发生主要冠脉事件的危险 与已患冠心病者同等， 与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管 病事件的危险>15% 病事件的危险 •有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 包括缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、 包括缺血性脑卒中、 周围动脉疾病、 腹 主动脉瘤和症状性颈动脉病（ 主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 ） • 糖尿病 • BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治 ≧ 或正在接受降血压药物治 疗合并≧ 项缺血性心血管病危险因素者 疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者
LDL-C<80
低危:（10年危险
性<5%）
中危:（10年危险
性5%-10%）
TC > 160 高危: CHD或CHD TC > 160 等危症, 或10年危险 LDL-C > 100 LDL-C > 100
性10-15%
极高危:CHD加下 TC>160
列任一种情况
极高危病人＝心血管疾病+ 极高危病人＝心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征病人 1)急性冠脉综合征病人 2)糖尿病 2)糖尿病
血脂检查的重点人群
已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化 病者； 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者； 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其 是直系亲属中有早发病或早病死者； 有皮肤黄色瘤者； 有家族性高脂血症者 其他可考虑作为血脂检查的对象：
– 40岁以上男性； – 绝经期后女性。
危险因素分层
• 主要，独立的危险因素 • 生活方式危险因素 • 新兴的危险因素
从最新指南 冠心病的降脂治疗 看冠心病的降脂治疗
四川省老年病研究所 四川省第五人民医院 杨益芳 医生
动脉粥样硬化－全身、 动脉粥样硬化－全身、系统性疾病
缺血性卒中/TIA
冠心病
心绞痛 •心肌梗死
•
沉默、无处不在的 沉默、 “不定时炸弹” 不定时炸弹”
下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽
患病率（%） （
2000-2001年35-74岁 2000-2001年35-74岁 中国人群高胆固醇血症的患病率
ATP III修订版关于LDL-C治疗目标的建议 III修订版关于 修订版关于LDL高危人群中，LDL- 目标值＜ 高危人群中，LDL-c目标值＜100 mg/dl 人群中 LDL 极高危: 可选择的LDL- 目标值<70 极高危: 可选择的LDL-c目标值<70 mg/dL LDL- 降低30％～ ％ 年危险降低30%LDL-c 降低30％～40％, 5年危险降低30%％～40 40%
NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
ATP III定义的高危患者： III定义源自文库高危患者 定义的高危患者：
冠心病: 冠心病: 稳定性心绞痛、 稳定性心绞痛、 PTCA/CABG史 PTCA/CABG史, 或有临床显著缺血证据
冠心病等危症: 冠心病等危症: 冠脉以外的粥样硬化疾病 (周围动脉病 、腹主动脉瘤、 腹主动脉瘤、 颈动脉病包括TIA和卒中 和卒中), 颈动脉病包括TIA和卒中), 糖尿病, 糖尿病, 2+危险因子和10 年危险> 20% 2+危险因子和 年危险> 危险因子和10
10 5 0 2+5 1+2 1+5 1+4
8% 6% 5% 5% 4% 2%
3+4
2+4
2+3
3+5
1+3
4+5
中国35-64岁人群3 心血管病危险因素的组 中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组 35 岁人群 危险因素 合构成
高血压+血脂异常+ 高血压+血脂异常+吸烟
25
23% 21%
高血压+血脂异常+ 高血压+血脂异常+肥胖
开始治疗标准值及治疗目标值
危险等级 TLC 开始(mg) 开始
TC>240 LDL-C>160 TC>200 LDL-C>130
药物治疗开 始(mg)
TC>270 LDL-C>190 TC > 240 LDL-C > 160
治疗目标值 (mg)
TC<240 LDL-C<160 TC<200 LDL-C<130 TC<160 LDLLDL-C<100 TC<120
高危
3030-40%
注：黄色为2006年中国指南与ATP III补充报告的不同处
中国2006年指南 中国2006年指南:
强调极高危患者积极他汀治疗 (LDL-C<80mg/dL) 的贯彻执行 LDL– 不是可选，而是必选 不是可选，
指南的修订基于循证医学 最新证据
更强的降低LDL更强的降低LDL-c: 更多降低心血管事件 能稳定并逆转斑块
Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244
不同LDL 不同LDL-C水平与不同类型心血管病的关系 LDL多因素分析的RR值比较) RR值比较 (多因素分析的RR值比较)
赵冬,中国人群 年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践2004-规范化治疗》15-25页 规范化治疗》 赵冬 中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用 《心脏病学实践 中国人群 规范化治疗 页
20
高血压+血脂异常+ 高血压+血脂异常+糖代谢异常
15
1=高血压 1=高血压 2=血脂异常 2=血脂异常 3=糖代谢异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 4=肥胖 5=吸烟 5=吸烟
11%
10
10%
10%
9% 6% 5% 4% 2%
3+4+5
5
0 1+2+5 1+2+5 1+2+3 1+4+5 2+4+5 2+3+5 1+3+4 1+3+5 2+3+4
血脂检测项目
基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C
– 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予 降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测
其他检测项目
– – – – – 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白B
血脂异常的检出
建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定） 应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血 管病易患人群 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血 脂。 缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测 定血脂。 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时 或24小时内检测血脂。
*
LDL-C>100
TC >160 LDL-C >100
冠心病患者属高危
50%左右患者为 50%左右患者为极高危 左右患者为极高危
冠心病患者50%左右为极高危： 左右为极高危： 冠心病患者 左右为极高危 伴有糖尿病（ 伴有糖尿病（约52.9%） ） 未戒烟（男性患者比例很高） 未戒烟（男性患者比例很高） 治疗目标： 治疗目标：
低危(<5%) 低危
中危(5-10%) 中危
高危(10-15%) 高危 极高危(>15%) 极高危
*危险因素包括 年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险因素包括:年龄 吸烟、 危险因素包括 年龄、 、 危险：括号内百分数指 名 岁人今后 岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险 危险：括号内百分数指1名50岁人今后 年发生缺血性心血管病的绝对危险
按照病人的危险分层制定治疗目标 危险越高，需要把LDL-C降得更低
血脂异常防治指南的产生背景
动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病 发病率正在升高 血脂异常控制状况远没有达到要求
– 血脂控制的达标率只有26.5%, – 冠心病患者的达标率仅16.6%
中国人群血清脂质水平和异常率明显差 异于西方人群 制定中国特色的血脂异常防治指南条件 成熟
正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚
动脉粥样化 形成
不稳定 斑块
破裂斑块
斑块破裂引起急性冠脉事件
不稳定斑块的进展过程 不稳定 心绞痛 心肌梗死
不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成
猝死
稳定斑块的进展过程 稳定性 (劳力性) 劳力性) 心绞痛
稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄
从最新指南看冠心病 从最新指南看冠心病的降脂治疗 冠心病的降脂治疗
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
积极他汀治疗，锁定高危人群 积极他汀治疗，
危险分层 目标值 极高危 可选<70mg/dL 可选<70mg/dL 强制<80mg/dL 强制<80mg/dL <100mg/dL 目标幅度 临床常见患者 >40% ACS 糖尿病+ 糖尿病+心血管病 卒中+ 卒中+糖尿病 冠心病 糖尿病 卒中 高血压+3个危险因素 高血压+3个危险因素
LDL- 在动脉粥样硬化启始、进展、 LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、 并发症等阶段均起重要作用
起始阶段 内皮功能降低 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 进展 持续的LDL进入、 持续的LDL进入、 泡沫细胞形成 血管炎症并形成脂质核心 平滑肌细胞增殖和产生纤 维 并发症 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓
心血管病主要危险因素
高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗） 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40mg/dl） 肥胖（BMI≥28Kg/m2）或 中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm） 早发缺血性心血管病家族史 （男性亲属<55岁患冠心病，女性亲属<65岁患冠心病） 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁） 男性
中国人群中血脂代谢异常人数： 中国人群中血脂代谢异常人数：1.6 亿 (包括高胆固醇、高TG和低HDL-C） 包括高胆固醇、 TG和低HDL和低HDL
J He, DF Gu Circulation 2004, 110:405-411
1984-1999北京人群 1984-1999北京人群 血清总胆固醇平均水平的变化
独立、前瞻、 随机、开放、 独立、前瞻、 随机、开放、 以治疗为目的，使用阿托伐他汀 以治疗为目的， 进行冠心病二级预防 冠心病二级预防的研究 进行冠心病二级预防的研究
– LDL-C <100mg/dL – 可选 可选<70mg/dL或降低幅度 或降低幅度 或降低幅度>40%
ATP III定义的极高危患者 III定义的
急性冠脉综合征 （包括住院期间，出院后随访期间: ） 包括住院期间， 冠心病+ 冠心病+糖尿病 冠心病+ 冠心病+吸烟 冠心病+多个危险因素（尤其是代谢综合征） 冠心病+多个危险因素（尤其是代谢综合征）
血脂异常的治疗原则
最主要目的是为防治冠心病 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心 血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价， 血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以 决定治疗措施及血脂的目标水平 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和 改善生活方式。 改善生活方式。 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合 适的调脂药物。 适的调脂药物。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 将降低LDL-C作为首要目标 将降低 作为首要目标
本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外 还包括以上具有独立作用的主要危险因素。
血脂异常危险分层
危险分层
TC200-239mg/dl或 LDL-C120-159mg/dl TC≥240mg/dl或 LDL-C ≥160mg/dl
低危(<2.5%) 无高血压且其他危 低危 险因素*数 险因素 数<3 高血压,或其他危险 低危(<5%) 高血压 或其他危险 低危 因素数≥ 因素数≥1 中危(5-10%) 高血压且其他危险 中危 因素*数 因素 数≥ 3 高危(>10%) 冠心病及其等危症 高危
中国35-64岁人群2 心血管病危险因素的组 中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组 35 岁人群 危险因素 合构成
血脂异常+ 血脂异常+吸烟
30 25 20 15
28%
高血压+ 高血压+血脂异常 高血压+ 高血压+吸烟
17%
16% 10%
1=高血压 1=高血压 2=血脂异常 2=血脂异常 3=糖代谢异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 4=肥胖 5=吸烟 5=吸烟