关节炎鉴别诊断

关节炎的鉴别诊断
全网发布：2010-09-23 23:03:46 发表者：邹霓 (访问人次：4901)
一、问病史：
1、年龄、性别：风湿性关节炎：多发于8—18岁且女性多于男性，大于25岁者病情稳定很少活动。

强直性脊柱炎：多发生于10—40岁，男性多于女性，其比例为5—10：1，男性症状重，进展快。

骨关节炎：多发生于45岁以上者，体育活动多者年龄可提前，女性发病率高于男性。

风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎见于50岁以上老年人。

痛风：主要见于中老年男性和少数绝经后妇女，绝经前妇女不发生痛风。

2、发病情况：急性关节痛多见于痛风、化脓性关节炎、莱特尔综合征、回纹性风湿症，发病急、疼痛剧烈。

慢性关节痛：多见于骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，发病缓慢，疼痛逐渐加重。

3、家族史：强直性脊柱炎多有家族史。

4、伴随症状：骨关节炎70%的患者远端之间关节出现典型的赫伯登结节；类风湿关节炎20%—30%患者可有类风湿结节，主要分布在肘关节、指关节伸侧，枕骨突、腓肠肌腱处。

痛风患者可出现痛风石，主要在耳轮、关节及关节周围、肾脏，少数在主动脉、心瓣膜、心肌等。

环形红斑、皮下结节提示风湿热，皮下结节为细小的无痛性小结节，多发生在关节伸侧，主要在肘、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤不粘连，表面无红肿，多于心脏炎同时出现，应与类凤湿结节鉴别。

5、关节疼是否对称：反复结晶性关节炎、感染性关节炎，血清阴性脊柱关节病多为不对称性、单关节受累，类风湿关节炎多呈对称性、多关节受累。

6、药物反应情况：阿斯匹林对风湿热、秋水仙碱对痛凤有特效，具有治疗、诊断双重意义。

7、关节炎是某一疾病的部分表现：多发性肌炎皮肌炎、系统性红斑狼疮、白塞病、银屑病性关节炎等。

对于育龄期女性首发单关节或不对称的多关节炎并发热或皮疹等应注意系统性红斑狼疮的可能。

二、常见关节炎：
1、类风湿关节炎：基本病理改变是滑膜炎，关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵袭，引起关节软骨、骨和关节囊破坏，最终关节畸形和功能丧失。

表现为对称性多关节肿、痛伴有晨僵，晨僵时间≥1小时，全身各关节均可受累，但近端指间关节、掌指关节、腕关节、跖趾关节、膝关节、踝关节、肘关节较易受累，而拇指、远端指间关节、骶髂关节、胸腰椎极少受累，只见于个别重症患者。

类风湿因子可阳性亦可阴性，同时可伴有发热、乏力等全身症状。

2、血清阴性脊柱关节病：指类风湿因子阴性具有相似特征的一组疾病，包括强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、肠病性关节炎、Reiter综合征、反应性关节炎。

病理改变为肌腱、韧带、筋膜与骨连接的附着点炎，有家族聚集倾向，与HLA－B27密切相关，阳性率为50％～95％，皆可影响脊柱及骶髂关节，但早期症状常表现为不对称下肢关节痛、足跟痛、足掌痛。

可做骶髂关节CT或拍X线正位片，了解有无骶髂关节炎，HLA-B27阳性。

寻问相关症状，腹泄、尿道炎，结膜炎，虹膜炎等。

3、骨关节炎：病理改变为关节软骨退化，骨质增生，骨赘形成。

属局部疾病，易受累关节为远端指间关节、膝关节、髋关节、第一跖趾关节、颈腰椎，而不侵犯腕关节、踝关节，疼痛于活动后加重休息时减轻，不伴发热，血沉正常，类风湿因子阴性，可有发僵，发生在休息后开始活动时，一般少于30分钟。

4、痛风：是嘌呤代谢紊乱致血尿酸增高引起的一组疾病，血尿酸＞600～700，最常侵犯第一跖趾关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节，多为非对称性单关节，肩、髋及脊柱关节则少见。

5、幼年型慢性关节炎也有称幼年型类风湿关节炎：发病年龄＜16岁，病期＞6周，侵犯单个或多个关节，根据最初发病6个月的起病方式，可分三型，多关节炎型：≥5个关节；少关节炎型：≤4个关节；系统型：关节炎及间歇性发热。

多关节炎型：女孩发病率高于男孩，各个关节均可受累，但以指趾小关节受累为主，一般先从大关节开始，逐渐累及小关节，可引起关节僵硬变形。

类风湿因子阳性率为25％。

少关节炎型：分二型，以大关节受累为主，I型：女孩多于男孩，膝、踝、肘关节为好发部位，可反复发作但很少留有严重的功能障碍。

II型：男孩多见，侵犯下肢大关节为主，发病年龄一般在8岁以上，HLA-B27阳性率占75％。

系统型又称幼年期Still 病：大小关节均可受累，可出现在发病时或发病后数月。

病人均有发热，呈弛张热，可有皮疹，且随发热时隐时现。

肝脾淋巴结肿大及轻度肝功能异常。

50％的患者可出现心包炎和心肌炎。

三、检查
1、物理检查：“4”字实验，Schober试验，枕墙距实验阳性均提示血清阴性脊柱关节病。

膝关节摩擦感阳性提示骨关节炎。

2、实验室检查：所有病人均应查三大常规；
血沉：增快—提示炎症性关节炎，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、AS、JRA等；
正常—痛风、骨关节炎
CRP：急性時相反应物，增高见于炎症性关节炎，类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，与类风关病情活动相关。

RF：RA阳性率为70％；而SS阳性率大于70％。

抗O：增高只反应有过链球菌感染，不一定是风湿性关节炎，需结合临床症状来诊断。

ENA抗体谱、补体对SLE、SS、PM/DM、SSc、混合结缔组织病有诊断意义。