第八章 皮质激素

第八章肾上腺皮质激素类药

分类

1.盐皮质激素（mineralocorticoids）：包括醛固酮、去氧皮质酮，主要影响水盐代谢，受肾素-血管紧张素系统调节。

2.糖皮质激素（glucocorticoids）：包括可的松、氢化可的松，主要影响糖、蛋白质和脂肪代谢，受促皮质激素（ACTH）调节。

3.性激素（sex hormones）：包括脱氧异雄酮、雌二醇，受下丘脑、垂体前叶调节。

动物实验表明：肾上腺皮质是维持生命所必需的。

1.三大物质代谢严重紊乱，对各种有害刺激抵抗力降低，功能活动失常；

2.水盐损失严重，血压降低，循环衰竭。

本章着重介绍糖皮质激素

•药理作用：四抗、四多、四少、一兴奋

•不良反应：一亢进、五诱发、一退一跳

（一）构效关系

皮质激素的基本结构为类固醇 (甾体，Steroids), 由三个六元环与一个五元环组成，分别称为A、B、C、D环。

活性基团：C3酮基、C4～5双键、C20羰基。生理性必须的结构。

（二）药动学

•吸收：口服、注射均可吸收；

•分布：皮质醇在血浆中约有90%以上与血浆蛋白结合。

•生物转化及排泄：

•皮质醇吸收后，主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出；2、可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；

•与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大糖皮质激素的用量。

•甲亢、妊娠患者---半衰期缩短

•肝肾功能不全者---半衰期延长

（三）药理作用

1.抗炎作用

非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应的各个阶段均有效，但只抗炎

•炎症早期：抑制炎症区域毛细管扩张，可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。

•炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。

•炎症反应是机体的一种防御反应，糖皮质激素在抑制炎症的同时，也降低了机体的防御功能，导致感染的扩散，阻碍伤口的愈合。

•感染性炎症必须合用足量的抗菌药，对于病毒性感染一般不选用糖皮质激素。

2．抗免疫作用

它对免疫过程的许多环节均有抑制作用，特别是抑制免疫反应的早期阶段。但由此也能降低机体的防御功能。

免疫抑制作用机理

1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；

2）使敏感动物淋巴细胞迅速减少；

3）阻止B淋巴细胞和T淋巴细胞参与免疫反应。小剂量抑制细胞免疫；大剂量能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；

4）抑制过敏物质的产生，抑制过敏反应，减轻过敏症状。

3.抗内毒素作用—退热作用

它虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损伤，稳定溶酶体膜，减少内热源释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热源敏感，有退热作用并缓解毒血症状。对细菌外毒素无作用。

4．抗休克作用

大剂量糖皮质激素对各种休克(包括感染中毒性休克，低血容量性休克，过敏性休克及心源性休克)都有一定疗效。原理：

1）抑制炎性因子的产生，减轻炎症反应；

2)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，从而防止抑制因子所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩；

3)兴奋心脏，加强心肌收缩力，心排出量增加。

4)扩张痉挛血管，改善循环；

5)提高机体对细菌内毒素的耐受力。

5.对血液成份的影响

1)糖皮质激素能使中性粒细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。

2)糖皮质激素还能使红细胞、血红蛋白含量和血小板增加，纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。

3)使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩，使嗜酸碱细胞减少，单核细胞减少。

6.中枢作用

糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数可表现焦虑、抑郁、甚至诱发精神失常。

可抑制体温调节中枢对致热源的敏感性，稳定溶酶体膜，减少内热源的释放，具有迅速的退热作用。

7.消化系统

糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。

8.对代谢的影响

1）糖代谢:升高血糖，其机制为：

•促进糖原异生；

•减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；

•抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性，减少机体组织对葡萄糖的利用。

2）蛋白质代谢:促进蛋白质分解；抑制蛋白质的合成。

3）脂肪代谢:促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量；脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。

4）水和电解质代谢：保钠排钾；利尿；低血钙，减少肠道对钙的重吸收，促进尿钙的排泄，引起低血钙，长期用药可导致骨质脱钙。

对三大物质代谢及水盐代谢的影响：

•促进糖异生血糖升高；

•蛋白质分解增强合成减少；

•脂肪分解及重新分布；

•钠潴留及低钾低钙。

允许作用(permissive action)

•糖皮质激素对有些组织物虽无直接活性，但给其他激素发挥作用提供有利条件。

•增强儿茶酚胺的缩血管作用

•增强胰高血糖素的升血糖作用

（四）临床应用

1.严重感染或炎症

严重急性感染：中毒性感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑膜炎及败血症、重症伤寒等）

糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。但必须指出，糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。因此，在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗生素合用，以免感染扩散而导致严重后果。

病毒性感染一般不用糖皮质激素，因其无抗病毒作用，而且目前抗病毒药效果均不理想，用糖皮质激素后可使感染扩散而造成不良后果。

2.防止某些炎症后遗症

结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。

对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。

3．治疗休克

适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。

•感染性休克，须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用。

•过敏性休克，可与首选药肾上腺素合用。

•心源性休克，须结合强心药、利尿药治疗。

•低血容量性休克，应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素

4.血液病

可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。

5.局部应用

过敏性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等接触性皮炎有效，可选用氢化可的松、氢化泼尼松等。

对关节或肌肉韧带损伤可配位局麻药（如普鲁卡因）局部注射，发挥消炎止痛的作用。

6.替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、腺垂体功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。

7.代谢病治疗：牛酮血症疗较好，妊娠毒血症

8.抗免疫治疗

自身免疫性疾病：如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎和肾病综合症等。可适当选用糖皮质激素，有缓解症状的作用，一般不单用，以免发生不良反应。

过敏性疾病：如严重的荨麻疹、血清病、血管神经性水肿、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克、过敏性皮炎等，可用糖皮质激素作辅助治疗，但一般不作首选药。

（五）不良反应

不仅与机体生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。