呼吸机相关性肺炎.ppt
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呼吸机相关性肺炎的预防及护理
定义
VAP
指患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔 出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。
为 ICU 接受机械通气患者最常见的医院获得性感染，在 国外，发病率是9%~12%，病死率高达15%~45%。
VAP导致患者治疗及住院时间延长、院内感染死亡率增 加、经济负担加重。 采取有效的预防和护理措施在临床上很有必要！
值为1，胃腔的细菌极少，由于经常使用H-2受体阻滞剂 或抗酸剂，以防应激性溃疡的发生，可导致胃液值上升， 由于放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭， 易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛，胃内细菌 沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引起感染。
呼吸机及相关装置引起的感染
呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高污染物，为 细菌重要的培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。 有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌菌属与气管 深部培养出得细菌菌属是一致的，湿化罐内湿化液的污 染是不可忽视的，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐 通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。
护理措施
严格无菌操作及洗手制度
消手是预防 VAP 最简单同时也是很有效的措施， 在接触不同患者和可能导致传染的物品（如血液、体液 等），以及去除手套后，均应进行手部清洁，临床医护 人员对手部清洁的依从性非常低，故应引起大家的注意。
口腔护理 经口气管插管的患者口腔处于开放状态，削弱了 自净能力和局部粘膜保护作用，细菌和污垢易积聚在双颊 部和会厌部，使口腔内细菌大量繁殖，同时由于广谱抗生 素的应用，易致真菌感染。口腔护理可以减少分泌物淤积 和细菌寄生繁殖，
人工气道的管理
理想的气囊压力是能够有效封闭气囊与气管间隙的最 小压力，是阻止误吸、保证有效通气、避免损伤气管黏膜 的重要措施。 应定期通过专用气囊测压表检测，调整气囊压力使 其维持在理想范围，以防止漏气，减少误吸。
吸痰操作
无菌观念差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。
医务人员因素以及空气环境
医务人员未充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做 好气囊及呼吸机管道的管理，对呼吸机应用时间认识不 足，对撤机指征掌握不彻底。病情平稳后，不能适时调 节通气方式。 空气：物体表面的细菌污染严重；患者多，病情重，患 者及工作人员都不能离开病房，给空气消毒带来一定难 度，导致院内感染发生机会增加。
减少胃内容物反流
机械通气患者若无禁忌症均取半卧位或床 头抬高 30~45 度，行肠内营养时采用鼻十二直肠管 或鼻空肠管；在鼻饲前，先检查胃管位置，采用输 液泵匀速泵入，防止胃潴留，当肠鸣音消失或胃潴 留大于 150ml 时，停止鼻饲，对胃残余量过多的患 者，可给予胃动力药，如给予吗丁啉；同时避免质 子泵抑制剂的应用。鼻饲后30 min避免深吸痰；鼻 胃管每月更换至另一侧鼻孔留置，以减少鼻窦炎的 发生。
VAP发生的相关因素
机体免疫力低下 细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响 体位的影响 吸痰操作 医务人员因素以及空气环境
机体免疫力低下
机械通气患者常并发各种疾病，营养状差，长 期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的使用，患者抵 抗力低下，人工气道、机械通气等侵入性操作，机体防 御屏障破坏，增加了发生的风险。
VAP的病原学特征
预防为主
预防措施1
加强病房管理，完善消毒、隔离制度，定期对病房及病 房内物品、医疗器械进行全面彻底的消毒。
预防措施2
实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感 染的趋势，及早实行预防的有效措施。 加强医务人员无菌观念，做好手卫生工作。
预防措施3
保持呼吸道通畅，促进有效排痰。
操作时，有2名护士协助，患者床头抬高30~45 度，气囊充气加压密闭插管与气管的间隙，1名护士用 注射器将口腔护理液从患者一侧口角向口腔内注入，停 留10s，另1名护士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5 次，彻底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人固 定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱出，擦洗完 毕，重新固定气管导管。
细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附
机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至 消失，人工气道的建立，使气道粘膜基底部暴露，口咽 部与下呼吸道的屏障功能直接受到损害，黏性分泌物增 加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁 与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常的胃液
严格呼吸机管理
在操作呼吸机前后，护理人员应严格洗手，防 止交叉感染。根据患者病情及呼吸机的性能，选择合适 的呼吸机及通气模式，遵医嘱调节好呼吸机的各项参数 并接模拟肺运转30min，无异常后方可给患者接机。
有研究表明；机械通气时间越长，感染的发生
率越高。为了减少感染的发生，必须及时更换 呼吸机管路和附件，一般每周更换一次，在管 道污染时及时更换；定时排空湿化罐内湿化液， 湿化罐需填充液体时，先将湿化罐内湿化液倾 倒清洁后再倒入无菌注射用水，每 24h 排空 1 次 湿化罐；积水杯放在呼吸环路的最低处，及时 倾倒冷凝水，在离断管路，变换患者体位时， 防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。
传统的诊断标准
定义：患者使用呼吸机 48 小时后发生的肺部炎症。 临床表现：
患者出现发热大于38度呼吸道脓性分泌
物； 肺部可闻及湿罗音；
外周血白细胞增多；
现新的 x 线检查：显示肺部有侵润性阴影或出 侵润性阴影； 病原学检查：支气管分泌物分离到病原
国际采用的诊断标准
பைடு நூலகம்
传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养及涂片查找 病原菌，当肺部感染记分CPIS＞6分时可确诊。
人工气道的直接影响
气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障， 削弱了纤毛的清除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进 细菌繁殖，增加了细菌的黏附和定植，使病原菌不经过 鼻腔的调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。
体位的影响
长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱， 容易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔 内没有被及时清除时，会引起误吸导致肺部炎症，同时 增加了发生的机会。
定义
VAP
指患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔 出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。
为 ICU 接受机械通气患者最常见的医院获得性感染，在 国外，发病率是9%~12%，病死率高达15%~45%。
VAP导致患者治疗及住院时间延长、院内感染死亡率增 加、经济负担加重。 采取有效的预防和护理措施在临床上很有必要！
值为1，胃腔的细菌极少，由于经常使用H-2受体阻滞剂 或抗酸剂，以防应激性溃疡的发生，可导致胃液值上升， 由于放置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭， 易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛，胃内细菌 沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸道引起感染。
呼吸机及相关装置引起的感染
呼吸机管道中积聚的冷凝水是细菌寄居的高污染物，为 细菌重要的培养基，其中革兰氏阴性杆菌占主要。 有研究发现湿化罐内湿化液所培养出的细菌菌属与气管 深部培养出得细菌菌属是一致的，湿化罐内湿化液的污 染是不可忽视的，部分学者认为，气道与呼吸机湿化罐 通过机械通气过程，形成循环途径引起相互感染。
护理措施
严格无菌操作及洗手制度
消手是预防 VAP 最简单同时也是很有效的措施， 在接触不同患者和可能导致传染的物品（如血液、体液 等），以及去除手套后，均应进行手部清洁，临床医护 人员对手部清洁的依从性非常低，故应引起大家的注意。
口腔护理 经口气管插管的患者口腔处于开放状态，削弱了 自净能力和局部粘膜保护作用，细菌和污垢易积聚在双颊 部和会厌部，使口腔内细菌大量繁殖，同时由于广谱抗生 素的应用，易致真菌感染。口腔护理可以减少分泌物淤积 和细菌寄生繁殖，
人工气道的管理
理想的气囊压力是能够有效封闭气囊与气管间隙的最 小压力，是阻止误吸、保证有效通气、避免损伤气管黏膜 的重要措施。 应定期通过专用气囊测压表检测，调整气囊压力使 其维持在理想范围，以防止漏气，减少误吸。
吸痰操作
无菌观念差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。
医务人员因素以及空气环境
医务人员未充分湿化气道，及时吸净气道分泌物，未做 好气囊及呼吸机管道的管理，对呼吸机应用时间认识不 足，对撤机指征掌握不彻底。病情平稳后，不能适时调 节通气方式。 空气：物体表面的细菌污染严重；患者多，病情重，患 者及工作人员都不能离开病房，给空气消毒带来一定难 度，导致院内感染发生机会增加。
减少胃内容物反流
机械通气患者若无禁忌症均取半卧位或床 头抬高 30~45 度，行肠内营养时采用鼻十二直肠管 或鼻空肠管；在鼻饲前，先检查胃管位置，采用输 液泵匀速泵入，防止胃潴留，当肠鸣音消失或胃潴 留大于 150ml 时，停止鼻饲，对胃残余量过多的患 者，可给予胃动力药，如给予吗丁啉；同时避免质 子泵抑制剂的应用。鼻饲后30 min避免深吸痰；鼻 胃管每月更换至另一侧鼻孔留置，以减少鼻窦炎的 发生。
VAP发生的相关因素
机体免疫力低下 细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响 体位的影响 吸痰操作 医务人员因素以及空气环境
机体免疫力低下
机械通气患者常并发各种疾病，营养状差，长 期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的使用，患者抵 抗力低下，人工气道、机械通气等侵入性操作，机体防 御屏障破坏，增加了发生的风险。
VAP的病原学特征
预防为主
预防措施1
加强病房管理，完善消毒、隔离制度，定期对病房及病 房内物品、医疗器械进行全面彻底的消毒。
预防措施2
实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感 染的趋势，及早实行预防的有效措施。 加强医务人员无菌观念，做好手卫生工作。
预防措施3
保持呼吸道通畅，促进有效排痰。
操作时，有2名护士协助，患者床头抬高30~45 度，气囊充气加压密闭插管与气管的间隙，1名护士用 注射器将口腔护理液从患者一侧口角向口腔内注入，停 留10s，另1名护士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5 次，彻底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人固 定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱出，擦洗完 毕，重新固定气管导管。
细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附
机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减弱甚至 消失，人工气道的建立，使气道粘膜基底部暴露，口咽 部与下呼吸道的屏障功能直接受到损害，黏性分泌物增 加，气管插管后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁 与套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常的胃液
严格呼吸机管理
在操作呼吸机前后，护理人员应严格洗手，防 止交叉感染。根据患者病情及呼吸机的性能，选择合适 的呼吸机及通气模式，遵医嘱调节好呼吸机的各项参数 并接模拟肺运转30min，无异常后方可给患者接机。
有研究表明；机械通气时间越长，感染的发生
率越高。为了减少感染的发生，必须及时更换 呼吸机管路和附件，一般每周更换一次，在管 道污染时及时更换；定时排空湿化罐内湿化液， 湿化罐需填充液体时，先将湿化罐内湿化液倾 倒清洁后再倒入无菌注射用水，每 24h 排空 1 次 湿化罐；积水杯放在呼吸环路的最低处，及时 倾倒冷凝水，在离断管路，变换患者体位时， 防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。
传统的诊断标准
定义：患者使用呼吸机 48 小时后发生的肺部炎症。 临床表现：
患者出现发热大于38度呼吸道脓性分泌
物； 肺部可闻及湿罗音；
外周血白细胞增多；
现新的 x 线检查：显示肺部有侵润性阴影或出 侵润性阴影； 病原学检查：支气管分泌物分离到病原
国际采用的诊断标准
பைடு நூலகம்
传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰培养及涂片查找 病原菌，当肺部感染记分CPIS＞6分时可确诊。
人工气道的直接影响
气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道屏障， 削弱了纤毛的清除及咳嗽机制，刺激气道分泌物，促进 细菌繁殖，增加了细菌的黏附和定植，使病原菌不经过 鼻腔的调温、湿化、过滤而直接进入下呼吸道。
体位的影响
长时间体位及活动范围受限，胃肠蠕动减弱， 容易产生肠胀气及胃内食物反流，反流物质积存在口腔 内没有被及时清除时，会引起误吸导致肺部炎症，同时 增加了发生的机会。