心悸的鉴别诊断
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阵发性交界性心动过速
12
室性心动过速
心室颤动
13
3.心动过缓
❖ 自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 ❖ 严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 ❖ 听诊：心率明显减慢 ❖ 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高
度房室传导阻滞等
14
பைடு நூலகம்
窦性心动过缓
窦性静止
15
交界性逸搏 II度I型房室传导阻滞
34
美托洛尔 ❖适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等 ❖用法： 5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。 ❖注意点： 缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、 支气管痉挛者禁用
35
钙拮抗剂 ❖不能用于心功能受损的患者 ❖用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后 重复，最大量20mg
8
房性早搏（二联律）
室性早搏
9
2.心动过速
❖ 常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 ❖ 常突发突止 ❖ 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注 ❖ 听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则 ❖ 心电图表现可提供诊断依据
10
房性心动过速 房扑（2:1传导） 房扑伴不等比传导
11
快速型房颤
主要内容
1 概念 2 病因及病理生理机制 3 临床特点 4 诊断 5 急诊治疗原则
1
一、概 念
❖ 心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心 慌感。
❖心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的 频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的 电生理异常，临床主要表现为心悸。
❖查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及
杂音 ❖部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常
18
2.药物影响
❖某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 ❖如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸 盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等 ❖患者有用药病史，停药后可好转
19
3.心脏神经官能症
❖由自主神经功能紊乱导致 ❖多见于青年女性 ❖主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱 ❖心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒 置，易与缺血性心脏病混淆 ❖无器质性心脏病的依据
40
心律平 ❖抗心律失常谱广，疗效好 ❖用法： 70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重 复1次 ❖注意点： 心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、 休克、心动过缓者等慎用
41
西地兰 ❖室上速伴心功能不全者首选 ❖用法： 0.4mg 稀 释 后 缓 慢 静 注 ， 2h 后 无 效 可 再 给 0.2~0.4mg ❖注意点： 不能排除预激综合征者禁用
❖病因不同，临床表现各异
心悸
心律失常
非心律失常
5
心律失常
（一）心律失常
期前收缩（早搏） 房性、室性、交界性
心动过速
窦性、房性、房扑、房颤、 交界性、室速、室颤
心动过缓
窦性、窦静止、病窦、 各类窦房、房室传导阻滞等 6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
7
1.期前收缩
❖ 心悸最常见的原因 ❖ 自觉“停顿感” ❖ 自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 ❖ 听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇 ❖ 见于正常人，也见于各类器质性心脏病 ❖ 根据心电图表现可诊断
心悸不一定就是病理性的。 心悸不一定就是心律失常，反之亦然。
2
二、病因及病理生理机制
❖由心脏活动过度引起 ❖常与心搏增强或心率改变有关 ❖心律失常是引起心悸的常见原因
3
生理性 心搏增强
运动 焦虑 酒精、浓茶
、咖啡 拟交感活性
药物等
心悸发生的原因
病理性 心搏增强
心律失常 功能性疾病
器质性心脏病： 快速性心律失 心脏官能症
❖药物治疗：
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
临时起搏器
急诊处理
49
（五）心动过缓急诊处理流程
50
26
二、快速性心律失常
严重快速型心律失常 心室扑动和心室颤动 阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动
27
（一）心室扑动及心室颤动
❖临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉 搏消失，瞳孔散大 ❖心电图：
心室扑动
❖处理：立即实施CPR
心室颤动
28
（二）室性心动过速
❖临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、 甚至衍变为室颤猝死 ❖心电图：
病因治疗： 治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因
终止心律失常： 血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常
22
六、心悸急诊处理流程
23
第二节 严重心律失常
第五章 心悸与心律失常——卢中秋
主要内容
1 概念 2 快速性心律失常 3 缓慢性心律失常
25
一、概念
心律失常发作引起明显血流动力学障碍， 使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重 要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞 痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重 心律失常或恶性心律失常。
高血压心脏病、 常：阵发性室 更年期综合
瓣膜病等
上性心动过速、 征
全身性疾病：
室速等
β-肾上腺素
甲亢、贫血、 缓慢性心律失
受体反应亢
感染、发热、
常：病态窦房
进综合征等
低血糖等
结综合征、高
度房室传导阻
滞等
其他：各类期
前收缩等
4
三、临床特点
❖常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏 感”、“心慌” 为主诉
室性心动过速的急诊处理
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等 射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）
31
室性心动过速的药物治疗
胺碘酮 ❖伴有心功能不全的室速患者首选。 ❖用法： 150mg+20-40ml NS IV （ ＞ 10min ） ， 后 以 11.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g ❖注意点： 低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用
镁剂 ❖适用于低血镁和扭转性室速 ❖用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后， 5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h 维持
36
（三）室上性心动过速
❖临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞 痛、心力衰竭等 ❖心电图：
QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波， 频率160～250次/分
32
普鲁卡因胺 ❖最适用于急性心梗患者 ❖用法： 20mg/min ivgtt 至 心 律 失 常 消 失 ， 总 量 可 达 17mg/kg ❖注意点： QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用
33
利多卡因
❖最佳适应症同普鲁卡因胺 ❖用法： 50~100mg iv（1~2min），必要时每隔5~10min 给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止 ❖注意点： 高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、 利多卡因过敏者禁用
机械兴奋迷走神经
无效
腺苷，6mg静注， 12mg重复
无效
静注维拉帕米 或β阻滞剂
终止：提示 房扑或房速
监测 12导 心电
图
无效
预
评估心功能
激 综 合 症
心功能正常: 心功能不全： 普鲁卡因胺 胺碘酮
β阻滞剂 利多卡因 胺碘酮
利多卡因
静注普鲁卡因胺 心律平、氟卡尼等
不能终止
进一步分析
心电图
房颤伴预激动
QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反， 频率100～250次/分 ，心律规则
29
宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法
宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）
否
房室分离
aVR初始为R波
否
QRS波不呈束支或分支形态
否
Vi / Vt ≤1
否
室上性心动过速
是
是
室
是
性
心
动
是
过
速
Vi同一QRS波起始40ms的电 压 Vt同一QRS波终末40ms的电30
III度房室传导阻滞
16
（二）非心律失常
非心律失常 高动力循环状态 药物影响 心脏神经症
17
1.高动力循环状态
❖某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排 量↑，为高动力循环状态。
（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、 动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等） ❖可伴心悸、胸痛、劳累后气促等
折返性心动过速
AVRT：房室折返
性心动过速
PJRT：持续性交
界性折返性心动过
速
38
室上性心动过速的急诊处理
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 刺激迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地 兰、 β受体阻滞剂 经食道心房调搏 射频消融术
39
室上性心动过速的药物治疗
腺苷 ❖室上速的首选药物 ❖用法： 6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量 重复1次 ❖注意点： 合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、 年龄＞60岁者等禁用。
❖起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物 治疗的SSS患者
47
（二）高度房室传导阻滞
❖高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1 ❖临床表现： 心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综 合征等 ❖心电图： 心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞 未下传心室，传导比例大于2∶1
48
❖处理同III度房室传导阻滞
37
窄QRS波心电图的鉴别
窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）
是
节律规整
否
心电图P波
是
房率＞室率
房扑或房速
否 PR间期
房颤 房速或房扑不规则下传 多源房速
短（RP＜PR）
RP＜70ms
RP＞70ms
AVNRT
AVNRT AVRT 房速
长（RP＞PR）
房速 PJRT 非典型AVNRT
AVNRT：房室结
42
（四）心房颤动
❖临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律 绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。 ❖心电图：
❖急诊处置：治疗心律失常；预防血栓
43
（五）严重心动过速急诊处理流程
快速性心律失常
稳定
血流动力学评价
不稳定
房颤
窄QRS波性心动过速
宽QRS波性心动过速 电复律
室上速伴
室上性心动过速 束支阻滞 确诊为室上速 室速或诊断不清
20
四、心悸的诊断
病史
详细询问： 发作方式 诱因 既往病史 服药史
查体
辅助检查
重点检查： 心脏体征 注意体温、 贫血、突眼、 甲状腺等
心电图 （Holter）
心超 、
X线、
生化检查 （甲功）
21
五、急诊治疗原则
❖与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗 ❖心律失常的急诊治疗原则
支持对症： 监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪
44
二、缓慢性心律失常
（一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程
45
（一）窦性停搏及病态窦房结综合征
❖临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征 ❖心电图：
窦性停搏
病窦患者表现为交界性逸搏心律
46
急诊处理
❖药物治疗： ▪ 阿托品 ▪ 异丙肾上腺素 ▪ 舒喘灵 ▪ 氨茶碱
12
室性心动过速
心室颤动
13
3.心动过缓
❖ 自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 ❖ 严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 ❖ 听诊：心率明显减慢 ❖ 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高
度房室传导阻滞等
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பைடு நூலகம்
窦性心动过缓
窦性静止
15
交界性逸搏 II度I型房室传导阻滞
34
美托洛尔 ❖适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等 ❖用法： 5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。 ❖注意点： 缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、 支气管痉挛者禁用
35
钙拮抗剂 ❖不能用于心功能受损的患者 ❖用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后 重复，最大量20mg
8
房性早搏（二联律）
室性早搏
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2.心动过速
❖ 常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 ❖ 常突发突止 ❖ 发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注 ❖ 听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则 ❖ 心电图表现可提供诊断依据
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房性心动过速 房扑（2:1传导） 房扑伴不等比传导
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快速型房颤
主要内容
1 概念 2 病因及病理生理机制 3 临床特点 4 诊断 5 急诊治疗原则
1
一、概 念
❖ 心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心 慌感。
❖心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的 频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的 电生理异常，临床主要表现为心悸。
❖查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及
杂音 ❖部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常
18
2.药物影响
❖某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 ❖如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸 盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等 ❖患者有用药病史，停药后可好转
19
3.心脏神经官能症
❖由自主神经功能紊乱导致 ❖多见于青年女性 ❖主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱 ❖心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒 置，易与缺血性心脏病混淆 ❖无器质性心脏病的依据
40
心律平 ❖抗心律失常谱广，疗效好 ❖用法： 70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重 复1次 ❖注意点： 心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、 休克、心动过缓者等慎用
41
西地兰 ❖室上速伴心功能不全者首选 ❖用法： 0.4mg 稀 释 后 缓 慢 静 注 ， 2h 后 无 效 可 再 给 0.2~0.4mg ❖注意点： 不能排除预激综合征者禁用
❖病因不同，临床表现各异
心悸
心律失常
非心律失常
5
心律失常
（一）心律失常
期前收缩（早搏） 房性、室性、交界性
心动过速
窦性、房性、房扑、房颤、 交界性、室速、室颤
心动过缓
窦性、窦静止、病窦、 各类窦房、房室传导阻滞等 6
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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1.期前收缩
❖ 心悸最常见的原因 ❖ 自觉“停顿感” ❖ 自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 ❖ 听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇 ❖ 见于正常人，也见于各类器质性心脏病 ❖ 根据心电图表现可诊断
心悸不一定就是病理性的。 心悸不一定就是心律失常，反之亦然。
2
二、病因及病理生理机制
❖由心脏活动过度引起 ❖常与心搏增强或心率改变有关 ❖心律失常是引起心悸的常见原因
3
生理性 心搏增强
运动 焦虑 酒精、浓茶
、咖啡 拟交感活性
药物等
心悸发生的原因
病理性 心搏增强
心律失常 功能性疾病
器质性心脏病： 快速性心律失 心脏官能症
❖药物治疗：
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
临时起搏器
急诊处理
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（五）心动过缓急诊处理流程
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二、快速性心律失常
严重快速型心律失常 心室扑动和心室颤动 阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动
27
（一）心室扑动及心室颤动
❖临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉 搏消失，瞳孔散大 ❖心电图：
心室扑动
❖处理：立即实施CPR
心室颤动
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（二）室性心动过速
❖临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、 甚至衍变为室颤猝死 ❖心电图：
病因治疗： 治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因
终止心律失常： 血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常
22
六、心悸急诊处理流程
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第二节 严重心律失常
第五章 心悸与心律失常——卢中秋
主要内容
1 概念 2 快速性心律失常 3 缓慢性心律失常
25
一、概念
心律失常发作引起明显血流动力学障碍， 使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重 要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞 痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重 心律失常或恶性心律失常。
高血压心脏病、 常：阵发性室 更年期综合
瓣膜病等
上性心动过速、 征
全身性疾病：
室速等
β-肾上腺素
甲亢、贫血、 缓慢性心律失
受体反应亢
感染、发热、
常：病态窦房
进综合征等
低血糖等
结综合征、高
度房室传导阻
滞等
其他：各类期
前收缩等
4
三、临床特点
❖常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏 感”、“心慌” 为主诉
室性心动过速的急诊处理
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等 射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）
31
室性心动过速的药物治疗
胺碘酮 ❖伴有心功能不全的室速患者首选。 ❖用法： 150mg+20-40ml NS IV （ ＞ 10min ） ， 后 以 11.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g ❖注意点： 低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用
镁剂 ❖适用于低血镁和扭转性室速 ❖用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后， 5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h 维持
36
（三）室上性心动过速
❖临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞 痛、心力衰竭等 ❖心电图：
QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波， 频率160～250次/分
32
普鲁卡因胺 ❖最适用于急性心梗患者 ❖用法： 20mg/min ivgtt 至 心 律 失 常 消 失 ， 总 量 可 达 17mg/kg ❖注意点： QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用
33
利多卡因
❖最佳适应症同普鲁卡因胺 ❖用法： 50~100mg iv（1~2min），必要时每隔5~10min 给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止 ❖注意点： 高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、 利多卡因过敏者禁用
机械兴奋迷走神经
无效
腺苷，6mg静注， 12mg重复
无效
静注维拉帕米 或β阻滞剂
终止：提示 房扑或房速
监测 12导 心电
图
无效
预
评估心功能
激 综 合 症
心功能正常: 心功能不全： 普鲁卡因胺 胺碘酮
β阻滞剂 利多卡因 胺碘酮
利多卡因
静注普鲁卡因胺 心律平、氟卡尼等
不能终止
进一步分析
心电图
房颤伴预激动
QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反， 频率100～250次/分 ，心律规则
29
宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法
宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）
否
房室分离
aVR初始为R波
否
QRS波不呈束支或分支形态
否
Vi / Vt ≤1
否
室上性心动过速
是
是
室
是
性
心
动
是
过
速
Vi同一QRS波起始40ms的电 压 Vt同一QRS波终末40ms的电30
III度房室传导阻滞
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（二）非心律失常
非心律失常 高动力循环状态 药物影响 心脏神经症
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1.高动力循环状态
❖某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排 量↑，为高动力循环状态。
（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、 动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等） ❖可伴心悸、胸痛、劳累后气促等
折返性心动过速
AVRT：房室折返
性心动过速
PJRT：持续性交
界性折返性心动过
速
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室上性心动过速的急诊处理
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 刺激迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地 兰、 β受体阻滞剂 经食道心房调搏 射频消融术
39
室上性心动过速的药物治疗
腺苷 ❖室上速的首选药物 ❖用法： 6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量 重复1次 ❖注意点： 合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、 年龄＞60岁者等禁用。
❖起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物 治疗的SSS患者
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（二）高度房室传导阻滞
❖高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1 ❖临床表现： 心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综 合征等 ❖心电图： 心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞 未下传心室，传导比例大于2∶1
48
❖处理同III度房室传导阻滞
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窄QRS波心电图的鉴别
窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）
是
节律规整
否
心电图P波
是
房率＞室率
房扑或房速
否 PR间期
房颤 房速或房扑不规则下传 多源房速
短（RP＜PR）
RP＜70ms
RP＞70ms
AVNRT
AVNRT AVRT 房速
长（RP＞PR）
房速 PJRT 非典型AVNRT
AVNRT：房室结
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（四）心房颤动
❖临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律 绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。 ❖心电图：
❖急诊处置：治疗心律失常；预防血栓
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（五）严重心动过速急诊处理流程
快速性心律失常
稳定
血流动力学评价
不稳定
房颤
窄QRS波性心动过速
宽QRS波性心动过速 电复律
室上速伴
室上性心动过速 束支阻滞 确诊为室上速 室速或诊断不清
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四、心悸的诊断
病史
详细询问： 发作方式 诱因 既往病史 服药史
查体
辅助检查
重点检查： 心脏体征 注意体温、 贫血、突眼、 甲状腺等
心电图 （Holter）
心超 、
X线、
生化检查 （甲功）
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五、急诊治疗原则
❖与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗 ❖心律失常的急诊治疗原则
支持对症： 监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪
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二、缓慢性心律失常
（一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程
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（一）窦性停搏及病态窦房结综合征
❖临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征 ❖心电图：
窦性停搏
病窦患者表现为交界性逸搏心律
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急诊处理
❖药物治疗： ▪ 阿托品 ▪ 异丙肾上腺素 ▪ 舒喘灵 ▪ 氨茶碱