中医内科学-02-01心悸

心悸源流：
《内经》已认识到宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪可致心中悸动等，



这是对严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。 心悸病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心下悸”、 “心中悸”、“惊悸”及“心动悸”，认为其病因主要包括惊扰、水饮、虚劳及 汗后受邪等，发作时常见结、代、促脉，以炙甘草汤等为常用治疗方剂。 元代朱震亨认为心悸的发病应责之虚与痰。 明代虞抟《医学正传· 惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系作了详尽描述 张介宾《景岳全书· 杂证谟一旺忡惊恐》认为惊有因病而惊和因惊而病二证，因病 而惊当察客邪，以兼治其标；因惊而病，宜“安养心神，滋培肝胆，当以专扶元 气为主”。提出“主气强者不易惊，而易惊者必肝胆之不足者也”。认为怔忡由 劳损所致，护理治疗主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”、“速宜养气养精，滋培 根本”。 清代王清任《医林改错· 血府逐瘀汤所治症目》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于
舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之 本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失 养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情 志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点 ，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心 系病证。

【辨证论治】

(一)辨证要点 心悸应辨虚实，虚者为气血阴阳亏虚，实者为痰饮、瘀血、 火邪。并应分别虚实的主次。 心悸的辨证应结合辨病。如功能性心律失常所引起的心悸， 常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病 引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻；风心病引起的心悸 ，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒内侵 ，内舍于心，常伴气阴两虚，瘀阻络脉。

常用桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸 杞滋阴；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。形寒肢 冷，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出，重用人 参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸益气敛汗，或用独参汤煎 服；兼见水饮内停，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；若 夹瘀血，可加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；兼见阴伤，加 麦冬、枸杞、玉竹、五味子；心阳不振，心动过缓，酌加炙麻 黄、补骨脂、附子，重用桂枝以温通心阳。

(二)治则治法 心悸的治疗应根据辨证的虚实。虚证分别予以补气、
养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行 瘀。但本病以虚实错杂为多见，当相应兼顾。由于心 悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配以宁心安神 之法。
(三)分证论治
1．心虚胆怯
症状：心悸不宝，善博易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，
第一节 心悸
概述
【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】
【辨证论治】
【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
心悸的概念：
心悸包括惊悸和怔忡，是指病人自觉心中悸动、 惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。临床多呈发作 性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、 气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略薮或细弦。
病机析要：平素心虚胆怯，突受惊吓，心惊神摇，心神不能自
主，故心悸不宁；心不藏神，心中惕惕，则善惊易恐，坐卧不 安，不寐多梦而易惊醒，甚则恶闻声响；心病及脾，脾失健运 ，则食少纳呆。

治法：镇惊定志，养心安神。 方剂：安神定志丸。 常用朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心 安神；人参、茯苓、山药益气；天冬、生地黄、熟地黄滋养心 血；肉桂鼓舞气血生长；五味子收敛心气。气短乏力，头晕目 眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄 芪以加强益气之功；兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子； 兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；兼心气郁结，心悸烦闷 ，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿，加 泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁 金。

由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心
系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑 的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如 心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证 、心肝血虚证等。 心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。 心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络 ；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤 痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚 、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者 ，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时 注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。
中医内科学
第二章 心系病症
第一节 心悸 第二节 胸痹心痛 第三节 心衰 第四节 不寐
学习目的
掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不 寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。
学习要点 心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概 念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别 ，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。
者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑 单一，呈偶发、短暂、阵发，治疗及时得当，病证多能向愈； 反之，若病久阴损及阳，或阳损及阴，可出现气阴两虚，气血 不足，阴阳俱虚之候，脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数 。若病情恶化，心阳暴脱，可出现喘促、水肿、厥、脱等证， 预后较差。
心悸预后转归主要取决于本虚标实的程度、治疗当否等。如患
2．心血不足
症状：心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，面色无华 ，失眠健忘，倦怠乏力。舌淡红，脉细弱。 病机析要：心血不足，不能养心，动则更耗气血， 故心悸气短，动则尤甚；气血不能上荣，则头晕目眩 ，面色无华；血虚则神明无主，故失眠健忘；血亏气 虚，则倦怠乏力。

治法：补血养心，益气安神。 方剂：归脾汤。 常用黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾；熟地黄、当归 、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理 气醒脾。 若心动悸而脉结、代者，乃气虚血少，血不养心，宜用炙 甘草汤。气虚甚加黄芪；血虚甚加当归、熟地黄；阳虚甚而 汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚，重用 麦冬、地黄，加沙参、玉竹、石斛；白汗盗汗，加麻黄根、 煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗；纳呆腹胀，加陈皮、麦 芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运；失眠多梦，加合 欢皮、夜交藤、柏子仁养心安神；热病后期心阴受损而心悸 ，以生脉散加减。

(二)鉴别诊断
1．惊悸与怔忡 心悸分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病，多与 情绪因素有关，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多 ，但病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体 虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心 中惕惕，不能自控，活动后加重，每属虚证，或虚中夹实，病 来虽渐，病隋较重。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。 2．奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经· 五十六 难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”， 称之为肾积。《金匮要略· 奔豚气病脉证治》云：“奔豚病，从 少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”可 见，心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上 冲逆。

3．阴虚火旺
症状：心悸易惊，思虑劳心尤甚，心烦少寐，五心 烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易 怒。舌红少津i苔少或无，脉象细数。 病机析要：肾阴不足，不能上济于心，扰及心神， 故心悸而烦，易惊不得安寐；阴虚生内热，虚火灼津 ，则五心烦热，口干，盗汗；阴亏于下，则腰酸；阳 扰于上，则急躁易怒，耳鸣，头晕目眩。


治法：滋阴清火，养心安神。 方剂：天王补心丹合朱砂安神丸。

常用生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、 丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻 火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神； 五味子收敛心气。肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸， 加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显，可单用天王补心丹；阴虚复有瘀 热，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金清热凉血， 活血化瘀。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
1．自觉心中悸动不安，心搏异常，或快或慢，或跳动过 重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安 ，不能自主；可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 2．伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕 等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷 。严重者可发生晕厥、猝死。 3．常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食，喝浓茶、咖啡等 因素而诱发。 心电图、动态心电图、血压、x线胸片、超声心动图等检查 有助于明确诊断。

【病因病机】

心悸多因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食 不当等，以致正气不足，心神失养；或邪滞心脉，心 神不宁。
(一)病因
1．体虚劳倦禀赋不足，素体虚弱，或久病失养，或劳倦太 过伤脾，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为 心悸。如《丹溪心法· 惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心 之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。” 2．七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，心神动摇，不能 自主而心悸。《济生方· 惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆 怯之所致也。”长期忧思不解，阴血暗耗，心失所养而悸； 或化火生痰，痰火扰心，心神不宁而动。此外，怒则气上， 恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神而发惊悸。
知识链接
心脏电生理检查方法 广义心脏电生理检查包括各种有创及无创检查技术，如无 创的体表心电图、运动心电图、Holter监测、食道心电图(食 道调搏)、心电向量图、正交心电图、心室晚电位等，也包括 心内心电图。狭义心脏电生理检查是指在心动周期的某一时 刻给予心脏一个额外刺激，以观察心脏反应，这种方法叫心 脏刺激法。可分为无创性食道心脏刺激和有创性心内膜心脏百度文库刺激两种方法。心脏刺激是心脏电生理学检查的重要方法， 可以测定心脏传导系统的生理功能，诱发和复制心律失常及 揭示其发生机制，并在此基础上进行射频消融治疗。对于曾 发生过室性心动过速或者晕厥的病人，也建议做电生理检查 ，以根据检查结果建议采用药物治疗或安装自动除颤起搏器 (ICD)，预防猝死。
(二)病机
心悸病位在心，但与肝、脾、肾、肺四脏密切相关 。若肝失疏泄，气滞血瘀，或气郁化火，心脉不畅， 心神被扰，而发心悸；或肾阴不足，不能上制心火， 或肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸；若脾胃 虚弱，心之气血化生乏源，或脾失健运，痰湿内扰心 神，亦可发为心悸；或热毒犯肺，内舍于心，或肺气 亏虚，不能助心治节，心脉运行不畅，亦可悸动不安 。基本病机为气血阴阳亏虚，心失所养；或痰、饮、 瘀、火扰心，心神不宁。
4．心阳不振
症状：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白 ，形寒肢冷。舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 病机析要：病久体虚，损及心阳，心失温养，故心 悸不安；胸中阳气不足，动则耗气，故胸闷气短，动 则尤甚；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦， 故面色苍白，形寒肢冷。


治法：温补心阳，安神定悸。 方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。
心悸病理性质有虚实两端，虚者为气、血、阴、阳亏损，心失
所养；实者多由痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻。虚实之间可 以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血 、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床 上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者 ，易见气滞、血瘀、痰浊。


3．感受外邪风寒湿痹日久，复感外邪，内舍于心，
痹阻心脉；或风湿热邪，内侵心脉；温病疫毒，灼伤 营阴，或邪毒内扰心神，均可发为心悸。 4．药食不当嗜食醇酒厚味、煎炸炙焯，蕴热化火生 痰，痰火上扰心神则悸。或药物过量，或毒性较剧， 耗伤心气，损伤心阴，引起心悸，如附子、乌头、雄 黄、蟾酥、麻黄等，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 阿托品、肾上腺素等用药过量，或用药失当；静脉输 液过快、过多，心脏功能失调，气血阴阳紊乱，均能 引发心动悸、脉结代一类证候。