硬膜外麻醉穿刺深度与麻醉效果分析

【摘要】目的：分析硬膜外麻醉穿刺深度与麻醉效果。方法：硬膜外麻醉手术400例，A 组(160例)常规硬膜外穿刺置管操作，B组(240例)常规麻醉操作，硬膜外穿刺针进入硬外腔指征确切时，再进入2～4mm后置麻醉导管。结果：A组麻醉满意率37.5%，B组80%以上。结论：硬外腔穿刺针进入硬外腔的深度直接影响麻醉效果，熟练掌握穿刺技术及技巧，可使硬膜外麻醉达到良好的镇痛及肌肉松弛作用。

【关键词】硬膜外麻醉穿刺针深度麻醉效果

资料与方法

一般资料：选择硬膜外麻醉手术400例，其中腹部手术300例(胆囊切除术100例、阑尾切除术100例、子宫切除术100例)，下肢手术100例，均为股骨干内固定术;男210例，女190例;年龄20～60岁，体重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级。所有病例筛选均无硬膜外麻醉禁忌证，随机分为两组，A组160例、B组240例，2%利多卡因，术前常规半小时肌注阿托品0.5mg、安定10mg。

方法：A组160例(胆囊切除50例、阑尾切除20例、子宫切除30例、股骨干固定60例)，麻醉穿刺点选择相应部位，常规硬膜外穿刺置管操作;穿刺针进入硬膜外腔指征：落空感明显、有负压、气泡溢出、注射空气无阻力，立即停止进针，置入麻醉导管。B组240例(胆囊切除50例、阑尾切除80例、子宫切除70例、股骨干固定40例)常规麻醉操作，硬膜外穿刺针进入硬外腔指征确切时，特别是注射空气2～3ml无阻力后，再进入2～4mm后置麻醉导管。

两组都是穿刺成功后向头侧置管3～4cm，平卧后先以导管注入2%利多因3～5ml，5分钟后出现麻醉平面，无不良反应，分次注入1.5%～2%利多卡因6～8ml，观察麻醉效果如下。

结果

A组麻醉效果良好60例、阻滞不全60例、重新穿刺20例、改全麻20例，其中阻滞不全的60例中因为内脏迷走神经阻滞不佳，病人有明显的牵拉反应，出现上腹部不适、恶心、呕吐等，均需应用麻醉辅助药：氟芬合剂或度非合剂等，麻醉满意率37.5%。B组麻醉效果良好180例、阻滞不全10例、重新穿刺10例、改全麻20例(手术需要)，麻醉操作方法80%以上效果很满意，镇痛良好，肌松满意，几乎无内脏牵拉反应，术中基本不需要应用麻醉辅助药，似有“硬外麻醉全麻效果”之称。

讨论

硬膜外间隙是一个潜在腔隙，其内充满脂肪、血管及淋巴管。对照组A组硬外穿刺针刚好进入硬外腔，虽置管顺利，但是由于硬外腔的特殊结构，影响局麻药在硬膜外腔的扩散，药物被局部组织吸收，出现斑块状麻醉，有一种可能是硬外导管延硬外腔侧壁进入，因硬外腔又有许多隔膜或脂肪颗粒，致导管置入时有可能偏向一侧椎间孔，出现麻醉平面的左右分布不均衡，导致单侧麻醉，这势必影响最终的麻醉效果。还有一种可能是穿刺针斜面一半在硬膜外腔，仍有一半在黄韧带内，从而引起阻滞效果欠佳。B组此种操作方法穿刺针进入硬

外腔后再进入2～4mm，置管能够保证在80%～90%的情况下，导管确定在硬膜外腔，根据硬膜外腔的解剖关系，在中胸段硬外腔约3～5mm、到第2、第3腰椎平面最宽，在成人约为6mm，所以穿刺针进入硬外腔后不会进入蛛网膜下腔，基本能确定硬外导管置入后在硬外腔中间位置，硬外腔中部结构组织较疏松，注药后局麻药的弥散均匀，阻滞相对完全，因而效果确切。

由此得出结论，硬外腔穿刺针进入硬外腔的深度直接影响麻醉效果，但是在到达硬外腔后一定要严密、审慎进针，理论上没严格的界限可定，只能凭麻醉医师的经验操作，我科在硬外麻醉操作方面积累了丰富的临床经验和操作技巧，麻醉效果显著。

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