胃癌淋巴结清扫研究进展

胃癌淋巴结清扫研究进展

发表时间：2013-06-07T10:29:03.483Z 来源：《医药前沿》2013年第11期供稿作者：刘林勋吴新民郭亚民

[导读] 目前，国内外学者均认为 D2 手术对于提高进展期胃癌患者的生存期有一定的益处

刘林勋吴新民郭亚民（青海大学医学院研究生院青海西宁 810000）

【中图分类号】R73-3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0085-02

在胃癌根治术中，原发灶切除术式已基本成熟，而近年来，胃癌切除术后生存率、并发症较前有了改观除了早期胃癌的诊断率提高外还与淋巴结清扫或扩大清扫有关，因此关于淋巴结转移及淋巴结清扫便成为胃癌根治术中的焦点及探讨的话题，本文就胃癌根治术中淋巴结清扫的现状及研究进展做一综述。

1 胃癌预后与淋巴结转移的关系

胃癌胃壁肿瘤浸润程度与淋巴结转移的范围和程度密切相关。淋巴结波及范围的判定参照日本13版规约的N的解剖学分期的解析.多宗资料及大样本研究中心的数据显示随着淋巴途径的波及范围由近及远，患者5年生存率呈递减趋势。另外.按照第7版UICC／TNM分类用计算淋巴结转移枚数的指标解析显示，胃壁的浸润深度的增加淋巴结的转移数量也增加，同时5年生存率随之降低。因此.外科手术设计与实施时，应充分将胃周淋巴流向、区域淋巴结转移的部位和最大限度淋巴结廓清数量考虑在内是需要的。

2 胃癌淋巴结转移规律

肿瘤的转移机制目前仍不明[1],但研究表明癌瘤以淋巴转移为主，胃癌的淋巴循环非常丰富，从紧靠胃壁到腹主动脉旁淋巴结，可将其分成1、所属脏器附近淋巴结（壁淋巴结、旁淋巴结）；2、动脉沿线淋巴结（中间淋巴结）；3、动脉根部淋巴结；4、腹主动脉旁淋巴结。以往认为，肿瘤的转移或（和）淋巴转移遵循由近及远的原则，并在此基础上，将研究成熟的乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node SLD）的概念运用到胃癌中，SLD是指先引流肿瘤淋巴液并最先发生转移的淋巴结，如果按照解剖学及“由近及远”的转移原则，SLD 应当位于离胃癌原发病灶最近的胃壁淋巴结或旁淋巴结及N1，因此理论上如果未检测到此淋巴结转移，那么就可以免于行规范的胃癌根治性切除和广泛性淋巴结清扫（ELDH）,或者发现此淋巴结转移，则可以行区域性集中清扫或重点清扫，以获得良好的预后，但是胃癌淋巴引流错综复杂，同一部位肿瘤的SLD不经相同，甚至发现SLD并不在N1[2],有资料显示52.9（28/54）的SLD位于邻近胃癌病灶，而24%SLD分布在N2-N3之间。Li 的研究也结果显示，孤立淋巴结转移的胃癌患者中82.5% 的转移淋巴结位于N1，而17.4% 的转移淋巴结位于N2和N3,LEE发现SLN 最常见的部位是胃左动脉旁，即第7 组淋巴结。似乎胃癌的淋巴结转移无规律可循，或许对前哨淋巴结的定义不单单趋于解剖学上，而在于功能学上，这有待于进一步研究。多项研究仅仅针对不同时期胃癌淋巴结转移个数的统计，对淋巴结转移路径涉及较少，但一些国内外文献中研究的胃癌淋巴转移亦显示出相似性或规律性[3][4][5]，胃上部癌转移发生率高的部位主要是: No. 6、3、4、1、5、7、8a、9，胃下部癌清扫范围包括: No. 1、3、4d、4sb 及部分4sa、5、6、7、8a、9、11p 淋巴结。通常淋巴结转移循序渐进，转移率较高的淋巴结可能是淋巴结转移的起始，但仍有一些胃癌可以发生跨越式转移，即直接越过N1到达N2。

3 胃癌淋巴结清扫的范围

半个世纪以来，D2手术的良好预后使其广泛开展，手术风险逐渐降低，越来越受到外科医师的认可，也成为胃癌根治术的标准术式，但对于D2淋巴结清扫范围仍然存在争议，其中以日本为代表的亚洲国家通过回顾性研究认为D2术式明显延长患者5年生存率[6][7][8]。而大部分欧美国家缺对此持怀疑态度并认为D2较D1并未明显延长患者生存率，并对日本的回顾性分析解释为早期胃癌检出率提高和手术经验的积累促成了生存率提高，而非手术方式改变[9],但是近年来，对于D2术式的认可东西方趋于统一，认为D2 术更能降低进展期胃癌术后复发率和病死率并提高生存期[10][11]。由于我国胃癌多为进展期，故对D2手术的认知及掌握度较欧美更接近于日本。2010年日本第14版《胃癌处理规约》(废弃原来的解剖学N的分类，因此，新版D的定义是以手术方式规定的淋巴结廓清范围的分类，并基于已有的淋巴转移频率及清扫效果相关的数据，将淋巴结清扫范围定义为D1／D2，消除淋巴结分级的不连续性、临床分期的不确切性以及淋巴结分级变更。新版中将原来N1(1～6个淋巴结转移)分解为N1(1～2个淋巴结转移)和N2(3～6个淋巴结转移);将原来的N2(7～15个淋巴结转移)定义为新版的N3a原来的N3(＞15个淋巴结转移)定义为新版的N3b。

1.1-6组淋巴结，除远端胃切除和保留幽门的胃切除术中将2组淋巴结予以保留外，其余术式中均要求行淋巴结清扫术，其目的是防止过度清扫2组淋巴结而导致的残胃血运障碍，1、3组淋巴结常规清扫，其中3组淋巴结在各项研究中均提示有较高的受侵率，4组淋巴结清扫依据术式而定，全胃癌中均清扫，远端与近端胃癌中前者要求保留胃短动脉旁淋巴结。

2.7～9组淋巴结:在最新的日本胃癌处理规约中，将第7组淋巴结纳入 D1 清扫范围。很多国内外的研究报告中也提示第7组淋巴结有较高的转移率[12][13][14]，所以提倡在早期胃癌中因予以清除，第8，9 组淋巴结在D2术中已列为常规清扫，而且由于7、8、9组淋巴结在解剖上无明显界限，故笔者经验认为靠近胃左动脉根部结扎血管利于清除这类淋巴结。

3.10组淋巴结:第10组淋巴结在远端胃癌中被列为第3站淋巴结，但在全胃切除及近端胃癌根治术清扫第10组淋巴结是必要的。随着手术技巧的提高，主张在保留脾脏的情况下行第10组淋巴结清扫不仅可以减少术后并发症，也提高生存率[15]。

4.11、12组淋巴结:11组淋巴结可分为11p(近侧)和11d(远侧)，其中11p淋巴结在远端胃癌中转移率不高为6.1%[16]近端胃癌11组淋巴结两个亚组转移率为13%和25%，因此，远端胃癌清扫11p即可，而近端胃癌行全胃切除时，11p和11d需同时清扫。12组淋巴结按照与十二指肠韧带关系分不同亚组，其中12a在新版胃癌处理规约中实行远端胃和全胃切除时D2清扫时列为常规予以清扫,而12p和12b是否清扫国内外尚有争议[17]。12b淋巴结在国内研究中也显示与肿瘤的侵润深度及淋巴结转移数目有关，并呈正相关，因此对其清扫有可能对肿瘤的预后有期待的影响。

5.13～15组淋巴结:第13组淋巴结转移率不高，因此对其清扫存在争议，在新版日本胃癌规约中将其列为M1，但同时也之处在合并十二指肠侵润或转移中应将其清扫，因此术中常规探查十二指肠韧带后方及胰头周围，发现可以淋巴结因予以切除。日本学者在对13740例胃癌患者中行第14组淋巴结清扫的2513患者数据对比分析发现第14组淋巴结转移远比想象中的高，且第6组淋巴结转移是影响其转移的独立因素，因此主张在保障手术安全情况下，发现第6组淋巴结转移时，常规清扫第14组淋巴结以达到根治的目的。第15组淋巴结转移率也较低，在剥离横结肠系膜前叶时简单予以清扫即可得到较好的疗效。

6.第16组淋巴结属于第3站淋巴结，是否清扫既往争议较大。JCOG9501临床研究中不提倡包括第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清