(2020年)痴呆的诊断和鉴别诊断(最新课件)
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2020-11-23
➢ 自身免疫/炎症 – Bechet氏病 – 多发性硬化 – SLE – 颞动脉炎/其它CNS脉管炎 ➢ 外伤性痴呆 – 闭合性脑外伤 – 慢性硬膜下血肿 – 拳击手痴呆 ➢ 其它 – 正颅压性脑积水 – 海马硬化 – CNS肿瘤
6
Alzheimer病
• 起病隐袭，进展缓慢 • 临床特征： – 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降 – 近事记忆障碍/学习困难 – 失用 – 失认 – 失读 – 行为异常 (可发生于认知障碍之前) – 妄想/幻觉 50% – 自知力缺乏
2020-11-23
7
血管性痴呆
• 血管损伤导致的痴呆 • 痴呆的第二大病因 (10-20%). • 诊断依据:
– 卒中伴发认知功能缺损 – 症状突发、阶梯样进展 – 神经系统阳性体征 – 影像学梗塞灶 • 临床表现取决于梗塞部位
2020-11-23
8
MID与AD鉴别
起病 病程 早期症状 精神症状
2020-11-23
9
额颞叶性痴呆
• Pick氏病. • 主要表现为行为改变（早期）:
– 兴奋、冲动、淡漠、社会功能丧失 • 语言障碍:
– 重复语言、模仿语言 • 社交、行为、语言缺陷与记忆障碍不成比例 • 神经影像：额叶萎缩 • • SPECT: 额颞叶低灌注 (早期征象).
2020-11-23
2020-11-23
3
痴呆
• 多项进行性认知功能下降和行为衰退: – 记忆 – 语言 – 空间视觉 – 抽象思维 – 判断力 – 情绪与个性（人格）
• 影响社会和职业功能 (ADL’s). • 排除谵妄状态
2020-11-23
4
痴呆：鉴别诊断
• 皮质变性性 – AD – 额颞叶性痴呆
• 血管性 – 多发性大血管梗塞 – 单支血管梗塞 – 腔隙性脑梗塞 – Binswanger病 – CADASIL
神经症征 CT、MRI Hachinski评分
MID 急，高血压病史
阶梯进展, 卒中Байду номын сангаас 神经衰弱症状
近记忆障碍为主，自知力保 持较久，个性改变轻，情感 脆弱 局灶体征
多发梗塞，腔隙
>7
AD 隐袭 缓慢进展 近事记忆障碍 全面性痴呆，早期丧失自知力，个性改 变明显，远近记忆均差，淡漠
早期无 弥漫性皮质萎缩 <4
10
帕金森相关痴呆
• 帕金森病痴呆:
– 合并PD40%, 运动障碍1年后认知功能减退
– 记忆减退
– 语言完好
• Lewy 小体痴呆:
– 认知功能波动
– 幻视突出
– 认知功能受损与帕金森综合征并存
– 安定类治疗行为异常有严重副反应
• 进行性核上行麻痹
• 多系统萎缩
• 2020-11-23 血管性帕金森综合征
痴呆的诊断和鉴别诊断
2020-11-23
1
年龄相关的认知功能减退
• 记忆和信息处理速率减慢 • 学习能力下降，找词困难 • 非进行性，不影响ADL’s. • 与额叶功能障碍有关 • 所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”
2020-11-23
2
轻度认知功能障碍
• 介于正常老年与痴呆的中间期 • 有认知功能障碍但不严重 • 尚不影响ADL’s • 可能为痴呆前期 • 发展为AD的风险增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls). • AD 的治疗可能减慢进展速度 • 需随访
16
I. 病史: • 病史采集：患者和家属 – 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性 – 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况 • 病史重点: – 认知损害 – 行为异常 – 功能损害
2020-11-23
17
A.认知损害:
– 时间, 特征, 进展模式
– 与发病时间相关的生活事件
2020-11-23
➢ 帕金森相关痴呆： – Parkinson病 – Lewy小体痴呆 – 进行性核上性麻痹 – 多系统萎缩
➢ 感染相关痴呆 – 沅蛋白疾病 – 神经梅毒 – AIDS痴呆 – 慢性脑膜炎(TB, 真菌) – Lyme病, 病毒性脑炎
5
• 中毒性、代谢性脑病 – 药物诱发痴呆 – 酒精中毒性痴呆 – 重金属中毒 – Vit B12, 叶酸缺乏 – Cushing, Addison病 – 甲状腺功能亢进、减退 – 肝肾功能不全 – 副肿瘤综合征 (边缘叶脑炎)
2020-11-23
15
Step 1: Is there cognitive impairment?
• 完整的痴呆评定 > 40 min.
• 初诊:
– 病史
– 体检
– 药物史
– 必要的实验室检查
• 随诊安排:
– 精神状态检查/认知功能评定
– 完整的神经系统检查
– 实验室检查复查
2020-11-23 – 必要的影像学检查
2•02N0-1P1-H23: 三联征：步态异常，尿失禁，认知障碍
12
抑郁
• 成人最常见的 “可逆性” 痴呆 • 抑郁与认知缺损密切相关:
• 成人抑郁发展为痴呆风险增高 • 痴呆患者常见情感淡漠、睡眠障碍等类似抑郁症状 • “抑郁性假性痴呆” • 两者在心境和认知方面均缺乏自知力 • 无可靠检测手段区分 • 抗抑郁治疗，随访，评价其改善
– 学习能力、对新事物的回忆
B.行为异常
– 最为引人注目的症状
– 记忆障碍有时被忽略
– 妄想、幻觉、心境异常
– 人格改变 (兴奋, 易激惹、易怒、激动、焦虑)
2020-11-23
13
谵妄
• 与全身疾病、感染、中毒和代谢疾病相关的急性意识障碍状态 • 特征:
– 神志不清 – 认知改变 – 迅速发生、症状波动 • 痴呆患者发生谵妄风险增大 • 谵妄与痴呆可能并存
2020-11-23
14
痴呆的诊断步骤
• 并非所有记忆减退患者都有痴呆
• Step 1: 确定是否确有认知功能损害 • Step 2: 注意认知功能损害的伴随症状 • Step 3: 确定痴呆的病因
11
“可逆性” 痴呆
• 抑郁
• 药物源性 (镇痛药, 抗胆碱药, 精神药, 镇静药).
• 酒精源性 (中毒, 戒断)
• 代谢性疾病:
– 甲状腺疾病
– B12 缺乏
– 低钠, 高钙
– 肝肾功能不全
• 感染:
– AIDS, 梅毒, 慢性脑膜炎
– CJD: 罕见，迅速进展，预后差，痴呆，运动障碍，癫痫
• CNS肿瘤
➢ 自身免疫/炎症 – Bechet氏病 – 多发性硬化 – SLE – 颞动脉炎/其它CNS脉管炎 ➢ 外伤性痴呆 – 闭合性脑外伤 – 慢性硬膜下血肿 – 拳击手痴呆 ➢ 其它 – 正颅压性脑积水 – 海马硬化 – CNS肿瘤
6
Alzheimer病
• 起病隐袭，进展缓慢 • 临床特征： – 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降 – 近事记忆障碍/学习困难 – 失用 – 失认 – 失读 – 行为异常 (可发生于认知障碍之前) – 妄想/幻觉 50% – 自知力缺乏
2020-11-23
7
血管性痴呆
• 血管损伤导致的痴呆 • 痴呆的第二大病因 (10-20%). • 诊断依据:
– 卒中伴发认知功能缺损 – 症状突发、阶梯样进展 – 神经系统阳性体征 – 影像学梗塞灶 • 临床表现取决于梗塞部位
2020-11-23
8
MID与AD鉴别
起病 病程 早期症状 精神症状
2020-11-23
9
额颞叶性痴呆
• Pick氏病. • 主要表现为行为改变（早期）:
– 兴奋、冲动、淡漠、社会功能丧失 • 语言障碍:
– 重复语言、模仿语言 • 社交、行为、语言缺陷与记忆障碍不成比例 • 神经影像：额叶萎缩 • • SPECT: 额颞叶低灌注 (早期征象).
2020-11-23
2020-11-23
3
痴呆
• 多项进行性认知功能下降和行为衰退: – 记忆 – 语言 – 空间视觉 – 抽象思维 – 判断力 – 情绪与个性（人格）
• 影响社会和职业功能 (ADL’s). • 排除谵妄状态
2020-11-23
4
痴呆：鉴别诊断
• 皮质变性性 – AD – 额颞叶性痴呆
• 血管性 – 多发性大血管梗塞 – 单支血管梗塞 – 腔隙性脑梗塞 – Binswanger病 – CADASIL
神经症征 CT、MRI Hachinski评分
MID 急，高血压病史
阶梯进展, 卒中Байду номын сангаас 神经衰弱症状
近记忆障碍为主，自知力保 持较久，个性改变轻，情感 脆弱 局灶体征
多发梗塞，腔隙
>7
AD 隐袭 缓慢进展 近事记忆障碍 全面性痴呆，早期丧失自知力，个性改 变明显，远近记忆均差，淡漠
早期无 弥漫性皮质萎缩 <4
10
帕金森相关痴呆
• 帕金森病痴呆:
– 合并PD40%, 运动障碍1年后认知功能减退
– 记忆减退
– 语言完好
• Lewy 小体痴呆:
– 认知功能波动
– 幻视突出
– 认知功能受损与帕金森综合征并存
– 安定类治疗行为异常有严重副反应
• 进行性核上行麻痹
• 多系统萎缩
• 2020-11-23 血管性帕金森综合征
痴呆的诊断和鉴别诊断
2020-11-23
1
年龄相关的认知功能减退
• 记忆和信息处理速率减慢 • 学习能力下降，找词困难 • 非进行性，不影响ADL’s. • 与额叶功能障碍有关 • 所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”
2020-11-23
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轻度认知功能障碍
• 介于正常老年与痴呆的中间期 • 有认知功能障碍但不严重 • 尚不影响ADL’s • 可能为痴呆前期 • 发展为AD的风险增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls). • AD 的治疗可能减慢进展速度 • 需随访
16
I. 病史: • 病史采集：患者和家属 – 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性 – 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况 • 病史重点: – 认知损害 – 行为异常 – 功能损害
2020-11-23
17
A.认知损害:
– 时间, 特征, 进展模式
– 与发病时间相关的生活事件
2020-11-23
➢ 帕金森相关痴呆： – Parkinson病 – Lewy小体痴呆 – 进行性核上性麻痹 – 多系统萎缩
➢ 感染相关痴呆 – 沅蛋白疾病 – 神经梅毒 – AIDS痴呆 – 慢性脑膜炎(TB, 真菌) – Lyme病, 病毒性脑炎
5
• 中毒性、代谢性脑病 – 药物诱发痴呆 – 酒精中毒性痴呆 – 重金属中毒 – Vit B12, 叶酸缺乏 – Cushing, Addison病 – 甲状腺功能亢进、减退 – 肝肾功能不全 – 副肿瘤综合征 (边缘叶脑炎)
2020-11-23
15
Step 1: Is there cognitive impairment?
• 完整的痴呆评定 > 40 min.
• 初诊:
– 病史
– 体检
– 药物史
– 必要的实验室检查
• 随诊安排:
– 精神状态检查/认知功能评定
– 完整的神经系统检查
– 实验室检查复查
2020-11-23 – 必要的影像学检查
2•02N0-1P1-H23: 三联征：步态异常，尿失禁，认知障碍
12
抑郁
• 成人最常见的 “可逆性” 痴呆 • 抑郁与认知缺损密切相关:
• 成人抑郁发展为痴呆风险增高 • 痴呆患者常见情感淡漠、睡眠障碍等类似抑郁症状 • “抑郁性假性痴呆” • 两者在心境和认知方面均缺乏自知力 • 无可靠检测手段区分 • 抗抑郁治疗，随访，评价其改善
– 学习能力、对新事物的回忆
B.行为异常
– 最为引人注目的症状
– 记忆障碍有时被忽略
– 妄想、幻觉、心境异常
– 人格改变 (兴奋, 易激惹、易怒、激动、焦虑)
2020-11-23
13
谵妄
• 与全身疾病、感染、中毒和代谢疾病相关的急性意识障碍状态 • 特征:
– 神志不清 – 认知改变 – 迅速发生、症状波动 • 痴呆患者发生谵妄风险增大 • 谵妄与痴呆可能并存
2020-11-23
14
痴呆的诊断步骤
• 并非所有记忆减退患者都有痴呆
• Step 1: 确定是否确有认知功能损害 • Step 2: 注意认知功能损害的伴随症状 • Step 3: 确定痴呆的病因
11
“可逆性” 痴呆
• 抑郁
• 药物源性 (镇痛药, 抗胆碱药, 精神药, 镇静药).
• 酒精源性 (中毒, 戒断)
• 代谢性疾病:
– 甲状腺疾病
– B12 缺乏
– 低钠, 高钙
– 肝肾功能不全
• 感染:
– AIDS, 梅毒, 慢性脑膜炎
– CJD: 罕见，迅速进展，预后差，痴呆，运动障碍，癫痫
• CNS肿瘤