新的生化分析仪检测指标

cTnT一般于梗死后4-12小时开始升高，10-24 小时达峰值，可维持7-14天。12小时后可达 98.2%。 cTnI与骨骼肌TnI仅存在52%-54%的 同源性，这使得cTnI具有更高的心肌特异性。 cTnI对AMI的诊断具有高度的敏感性（97%） 和特异性（98%），阴性预期值为99.8%。而 且，cTnI不受骨骼肌损伤、剧烈运动和肾脏 疾病的影响。cTnI血液浓度的检测能为微小 心肌损伤提供最敏感和特异的诊断指标。
2007年6月4日卫生部关于印发《医疗机构 临床检验项目目录》的通知中确定了目前各医 疗机构可以开展的有关心肌疾病的实验诊断项 目有：CK-MB、α-羟丁酸脱氢酶、肌钙蛋白T、 肌钙蛋白I、肌红蛋白、缺血修饰白蛋白、脑 钠肽、N端-前脑钠肽、妊娠相关蛋白、同型半 胱氨酸。
有关心血管疾病检查项目的应用，特别 是近些年心脏损伤标志物的检查，为心血管 疾病的临床诊断提供了必要的检测手段。冠 心病的分型与诊断就是根据其心肌缺血的临 床表现和实验室检查数据。
血管紧张素转化酶（ACE）
又称激肽酶Ⅱ，其主要功能是转化血管 紧张素Ⅰ为血管紧张素Ⅱ，后者有升高血 压的作用，所以对高血压病人可以通过测 定ACE的浓度来控制药量，其升高也是心肌 梗塞的危险因素。
临床应用：
1. 2. 3. 4. 5. 6. 结节病的诊断及预后 高血压和心衰ACE阻断剂用药疗效的检测 筛选ACE阻断药，指导用药 肺癌及肺肉瘤的诊断及检测（肺的特异性酶） 冠心病的危险因素 肾小管损伤的标志
proBNP（脑钠肽前体N-末端肽）
NT-proBNP的半衰期约为120min，无内分泌 活性，主要由肾脏清除。BNP的半衰期约为 20min，有内分泌活性，在分泌时NT-proBNP 和BNP1：1分泌出细胞，但是由于NTproBNP的半衰期长，因此NT-proBNP在血浆 中存在的浓度和时间相应较BNP高和长，它 和BNP的临床应用上没有太大的区别 。
超敏-C反应蛋白（h-CRP）
血清h-CRP水平与冠心病的发生、发展 及预后有直接关系。h-CRP增高是心血管疾 病危险性增高的重要因素，也是判断疾病预 后乃至治疗效果十分有用的指标。 h-CRP是 急性冠脉综合症（CAD）的重要危险因子， 其水平对CAD患者的生存有独立预测价值。
h-CRP的临床应用
通常医生要求回答的问题
（1）结果是否正常； （2）结果在参考范围之外是否有临床意义。 （3）方法有无干扰因素，分析解释结果。
一、循环系统疾病的检验
心血管系统疾病在中国的发病率逐年上 升，目前心血管系统疾病和恶性肿瘤同为国 人死亡的两个重要病因。 临床生化领域中如何不断提高对心血管 系统疾病的早期诊断和监护水平，是检验和 临床医师共同关心的重要课题。
新的生物化学检测 指标在临床的应用
郑州大学一附院检验科 刘红春
现代世界医疗服务体系面临的共同问题
在当今的世界，
• • • • 病人对医学和医疗机构的期望值不断升高 社会舆论更加强调医疗服务质量 国家和相关的机构对医院的要求不断提高 检验科必须多办事，少花钱
医院和检验科
医院方面
现代化需求 高速化需求 适应临床需要的需求
临床应用： 1. 主要作为心血管疾病，尤其是As和心肌梗 塞的危险指标，它的浓度升高程度与疾病的危 险性成正比。特别是对于血脂正常；胆固醇不 高的人群；有严重As性疾病和家族史人群；有 早期心梗、脑血管病症状的人群，应进行血浆 Hcy检测。
2. 维生素B12、叶酸缺乏症以及遗传性N5甲基 四氢叶酸转甲基酶、胱硫醚-β-合成酶基因 缺陷也与同型半胱氨酸浓度有密切关系，但 这些因素与心血管疾病的联系有待进一步研 究。 一般情况，升高的Hcy水平很容易进行控制， 简单的方法就是保持均衡饮食，多吃绿叶蔬 菜、橘类水果、豆类、鱼类、谷物等食品。
2.超敏CRP对冠心病患者再发心血管事件的预 测价值： 不管在住院期间或出院时，h-CRP检测对 于冠心病患者再发生心血管事件均具有预测 价值，而且可依据h-CRP或结合cTn对病人进 行危险分级。从目前的资料看，比较一致的 观点是冠心病患者入院时h-CRP > 10mg/L提 示再发事件可能性大，出院病人h-CRP > 3mg/L即有预测价值。
判断有无心肌损伤，除了临床症状、心电图 外，还要依靠生物化学标志物来确诊。如心 电图阳性病人，如有生物化学标志物相配合， 可提高诊断的可靠性。生物化学标志物也是 临床评估病情和预后的灵敏指标。大致上可 分为血清酶标志物（心肌酶谱）、早期标志 物和确诊标志物。
血清酶标志物：包括AST、CK和CK-MB测定、 LDH及同功酶、a-羟丁酸脱氢酶。
1.超敏CRP对健康人群首发心血管事件的预测 价值： 近年国内外研究表明hs-CRP是一个十分 有效的首发事件的预测指标，预测健康男女 人群首发事件的相对危险度（RR）。高水平 的hs-CRP与水平最低者的hs-CRP相比，未 来脑卒中危险增加2倍，心梗危险增加3倍， 外周血管病变增加4倍。目前，hs-CRP对未 来心血管事件发生的预测价值已得到人们的 普遍承认。
检验科方面
保证质量、结果互认 标准化管理 效益核算
集成化需求
低成本需求 标准化、规范化需求
提高工作的安全性
现代医学检验要求
1. 临床医师有必要认识检验的各种手段， 即检测结果可能存在的被干扰因素； 2. 也有必要了解检验项目的敏感性、特异 性及诊断价值，以便有效地选用检测项目。 这也是将检验与临床有机结合的新课题。
3.超敏CRP对脑卒中、周围血管事件的预测 价值： hs-CRP可以预测脑卒中发生。心血管疾 病组织对65岁以上人群的研究表明，h-CRP 升高的男性患者中风相对危险度为2.2，女 性为1.5。尤其在非吸烟者或年龄处于48-55 岁之间，h-CRP浓度与中风事件关系更为密 切。研究还表明，高水平h-CRP发生外周血 管病变的危险是最低h-CRP水平人群的2倍， 说明h-CRP对于周围血管事件也有预测价值。
cTn是首选的生化标志物，血中浓度随其水 平的升高，提示死亡和再发生缺血事件的危 险性增加。同时cTn检测对于非心脏手术围 手术期的观察、心脏介入治疗后观察、慢性 肾功能衰竭出现死亡事件的长期危险性预测、 胸外伤后的监测等都有积极的作用。
BNP（脑钠肽）
2000年11月美国FDA批准血BNP浓度是诊 断和鉴别诊断心力衰竭唯一的生化指标。多项 研究证实BNP水平是ACS后患者长期存活的重 要独立预后标志，是左心室功能状态独立的预 测因子。在动脉粥样硬化的高度进展期，有大 量的BNP存在，可作为ACS高度危险的预测因 子。在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生心 衰的较强的预示因子，能有效鉴别慢性阻塞性 呼吸困难和心源性呼吸困难。
在AMI患者中，BNP浓度越高，其远期预后 能力越差，病死率越高。对于AMI患者测定 血中BNP不仅可预测梗死区大小，识别有无 左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构 和死亡危险方面都有非常重要的价值。 BNP水平与心功能密切相关，慢性心力衰 竭患者BNP水平不仅显著升高，而且随心功 能分级的增加而增高。检测BNP可以发现那 些无临床症状或症状轻微的心功能不全患者。
现在美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推 荐用化学发光方法测定CK-MB质量来直接测 定CK-MB分子的浓度，并应连续监测其上升 和下降的变化。具有关资料显示CK-MB质量 的临床灵敏度和特异性分别是96.8%和89.6%。
早期标志物：一般认为，心梗出现6小时内， 血中就有升高的生化标志物，称之。目前肌红 蛋白Mb是较好的早期标志物，Mb是横纹肌组织 特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中， 由肾脏排泄。且位于细胞质内，故ＡＭＩ时出 现较早（1-2小时）。6-10小时间几乎所有AMI 患者Mb都升高，因此Mb阴性特别有助于排除 AMI的诊断。
CK-MB
早在1979年WHO制定的诊断AMI的三条 标准中CK-MB测定值的变化即是其中之一， 它曾一度被誉为诊断AMI的“金标准”。 CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，在 AMI患者血清中开始出现的时间为4～12小 时，平均6小时，对早期诊断具有一定的价 值
CK-MB活性测定中存在的问题
免疫抑制法： 抑制M亚基活性，测定B亚基活性，结果乘以2。 影响因素： 1. 巨CK1、巨CK2、脑损伤及肺部、前列腺肿瘤， 新生儿黄疸，血小板减少症可引起BB升高。 2. 溶血 3. CK很高时抗体量相对不足等。
常用的组合分析项目
1.肝功能： ALT AST GGT ALP T-BIL DBIL TP Alb 2. 心肌酶谱： CK CK-MB LDH LDH1 AST HBD 3. 血脂： TC TG HDL-c LDL-c 4. 肾功：UN CRE UA
5. 肾病早期指标：
CYC NAG mALBቤተ መጻሕፍቲ ባይዱβ2-微球蛋白 视黄醇结合蛋白 （RBP） α1-微球蛋白（AIM）尿转铁蛋白（TRU） 尿免疫球蛋白（IGU）
同型半胱氨酸（HCY）
同型半胱氨酸（hCY）是一种人体内的含硫 氨基酸，1969年McCully首次报道了高同型半 胱氨酸血症可致动脉粥样硬化。近年来，国内 外许多学者均认为血液同型半胱氨酸含量升高 已成为动脉粥样硬化发生的一个独立危险因子。 心、脑及外周血管疾病、慢性肾功能不全、 牛皮癣、维生素B12缺乏等疾病的患者中存在 HCY的代谢紊乱。Hcy作为独立的心血管风险指 标已被广泛接受，是高血脂、吸烟、糖尿病之 外的又一危险因子。
6.体检：GLU ALT BUN TC TG AFP CEA
HbsAg
7.其他: PA TBA CHE AFU ADA 5’-NT GPDA
（肝功）APO-AⅠ APO-B100 LP（a） HCY (血脂） BNP cTnI Mb (心肌损伤） 电解质
由于组合项目，使实验室可以开展更多的 实验，有助于临床诊断及治疗，具有良好的社 会效益和经济效益。对医院和检验科的发展来 说是一个良性循环，仪器的使用减轻了劳动量， 适应了现代化要求，提高了职工的积极性和创 造性，为医院做出更大的贡献。
二、消化系统疾病的检验
消化系统疾病生化检验是现代生化检验 的重要组成部分，它对肝、胆、胰疾病的诊 断、鉴别诊断、疗效评价、预后判断以及病 程临床分级乃至发病机制的研究具有重要意 义。
1、肝胆疾病
检验种类繁多，不下数百种，常用的十 余种。通常一种试验只能反映肝脏某一功能， 不能反映肝脏全部状况，这些试验均有一定 的局限性。到目前为止，尚缺乏肝功能评价 的金指标。同样，一种结果正常并不能排除 肝病存在，结果异常也不能肯定为肝病所致。 因此为了得到较正确的结论，一方面要作某 些相关实验室检查，另一方面实验室结果的 评价必须结合临床病史和体征全面考虑。
确诊标志物：心肌损伤的确诊标志物是 指心梗发病后6-9小时血中出现增高并持 续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都 较高的生化标志物。目前一致认为心肌肌 钙蛋白（cTn）灵敏度高、特异性强、发 病后出现较早，并可持续4-10天。
心肌细胞中的ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ是存在于 心肌中的收缩蛋白，由三个亚基组成，即 TnT、TnI、TnC，心肌中的T和I亚基结构 不同于其他肌肉组织。对心肌坏死或损伤有 高度的敏感性和特异性，是目前诊断心肌损 伤较好的确诊标志物。
心肌标志物临床应用进展
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目前临床应用的心脏标志物种类繁多，大致有： 反映心肌组织损伤的标志物：CK-MB、Mb、 cTn 反映心肌缺血的标志物：IMA、PAPP-A、胆碱、 CD40配体等。 反映心脏功能的标志物：B-BNP、NT-proBNP 等 心血管炎症的标志物等：CRP 、IL-6、α-TNF 等。
医生对常规化学实验室的希望
（1）可靠的测定数值； （2）发出报告时间快； （3）更多的化验项目； （4）开展新的测定技术
好的生化实验室条件
• • • • • （1）不断开展新项目、新技术，更新旧项 目、旧设备； （2）开展质量控制； （3）报告及时，优质服务； （4）和临床医生密切合作，及时交流。