新生儿窒息

新生儿缺血缺氧性脑病

●患儿，男，３小时。

●主诉：面色灰暗３小时。

●现病史：患儿系２胎２产，孕40周因“胎心过缓，足先露”行臀牵引生产，出生体重2600g，羊水Ⅲo污染，无脐绕颈，生后不哭，全身苍白，呼吸浅表，给予清理呼吸道、吸氧、足底刺激等处理5分钟后有哭声，软弱，又保暖后皮肤颜色仍灰暗，生后Apgar评分1、5、10分钟分别为3、6、8分。经Vit－k1 10mg肌肉注射，静脉点滴能量合剂等治疗，效果不佳。生后未解胎便及初尿，未开奶，反应差，面色灰暗。母孕期体健，父母血型不详。

●体格检查：T35.2℃,P108次/分，Wt2600g,身长50cm,发育良，营养良，嗜睡。反应差、呻吟、哭声低弱（视04－1），无尖叫，全身皮肤无黄染，无硬肿，头颅无畸形，前囟3.0×3.0cm2，

稍膨隆，面色灰暗，口唇及口周青紫，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，肝肋下1.5cm，剑下2.0cm，脾肋下未触及，脐带未脱，无渗出，脐轮不红，右上肢活动受限，不能抬起，前臂无弹回，肌张力减弱，围巾征（-），月国角＜90度，肛门及外生殖器无异常，觅食反射、吸吮反射、吞咽、握持反射减弱，拥抱反射双侧不对称，右上肢无拥抱反射，踏步反射未引出。

●实验室检查：

1.血常规：WBC 7.2×109/L, L 29%, M 6.3%, N 64.7%, RBC 4.59×1012/L, PLT 14×109/L

2.尿常规：正常

3.血气分析：

4.肝功：

5.NBNA评分：30分

6.头颅CT：HIE伴蛛网膜下腔出血

7.右肘关节X线示：右桡骨小头半脱位，肩关节无异常。

8.胸部正位片：

●诊断：

1.新生儿窒息(asphyxia of newborn)

2.新生儿缺氧缺血性脑病(中度)(hypoxie-ischemic encephalopathy HIE)并蛛网膜下腔出血

3.胎粪吸入性肺炎（meconium aspiration pneumonia）

4.右桡骨小头半脱位(sebluxation of radiux head)

（一）病史特点

1.异常分娩史患儿因“胎心过缓，足先露”行臀牵引生产。羊水Ⅲo污染，生后Apgar评分1、5、10分钟分别为3、6、8分，明显低于正常。

2.生后反应差，面色灰暗。

（二）查体特点

1.反应差、呻吟、哭声低弱，面色灰暗，口唇及口周青紫。

2.前囟

3.0×3.0cm2，稍膨隆。

3.右上肢活动受限，不能抬起。

4.觅食反射，吸吮反射、吞咽、握持反射减弱。

（三）实验室检查特点

1.头颅CT： HIE伴蛛网膜下腔出血。

2.右肘关节X线示：右桡骨小头半脱位，肩关节无异常。

3.胸部正位片：双肺点片状阴影。

新生儿缺氧缺血性脑病根据病情不同分轻、中、重三度：

（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。

（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。

（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。

HIE分度

●治疗：

1.面罩吸氧，入暖箱。

2.静脉点滴罗氏芬抗感染。

3.Vit-K

，止血敏，Vit－C止血。

1

4.速尿、地塞米松降颅压。

5.纠正酸中毒。

6.能量合剂、胞二磷胆碱，复方丹参营养脑细胞。

7.对症治疗。

8.功能锻炼、手法按摩。

入院当日面色渐红润，行右肘关节复位后，右臂活动尚可，入院5天后精神、吃奶及原始反射逐渐恢复正常，住院2周出院。复查头颅CT，有脑室扩大。复查右肘关节及尺桡骨正位片恢复正常。

治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。（一）一般治疗：

1.纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。

2.纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉滴注。

3.供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。

4.纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEq/kg，10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。

5.血钙低于1.9mmol/L时可静滴葡萄糖酸钙。

6.适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg，输液速度在4ml/kg/h以内。（二）控制惊厥：首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，于15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg；每日维持量为5mg/kg。安定的作用时间短，疗效快，在上药疗效不显时可加用，剂量为0.1～0.3mg/kg，静脉滴注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。高胆红素血症患儿尤须慎用安定。（三）控制颅压增高：出现颅内高压症状可先用呋塞米1mg/kg，静脉推注；也可用甘露醇，首剂0.5～0.75/kg静脉推注，以后可用0.25～0.5/kg，每4～6小时1次。是否使用地塞米松意见不一，剂量为每次0.5～1.0mg/kg，每日2次静脉滴注，48小时后减量，一般仅用3～5天。

（四）中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转；也可使用胞二磷胆碱100～125mg/日，稀释后静点，生后第2日开始每日一次静滴；脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。

治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14～21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。

●相关理论参考：

1.王慕逖．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000：107-109

2.诸福棠．实用儿科学．第６版，北京：人民卫生出版社，1996：436-448