肝脏穿刺

肝脏穿刺活检术的临床应用

第一例肝穿刺抽吸术记录于1883年，随后于1923年报道了第一例作为诊断用途的经皮肝脏穿刺活检术。从那时起这项技术不断改进，经历了50年后已成为肝病研究的一项核心技术。这项操作的低死亡率（0.01-0.07%）以及并发症的低发生率使得肝脏穿刺活检术得到广泛使用。

1. 肝脏穿刺活检术的意义及适应症

不明病因学的急性肝炎，包括可能的药物相关性肝炎，长期以来被认为是经皮肝穿的适应症，但对典型的急性病毒性肝炎来说肝活检通常不是必需的。肝穿刺活检术在慢性病毒性肝炎中的作用一度被激烈争论，然而，随着新的抗病毒治疗方法的采用，穿刺组织学检查对评估治疗质量及病人对药物的反应方面具有重要价值。

通过血清聚合酶链反应检测阳性确诊的丙型肝炎病毒感染的病人，接受抗病毒治疗时应该经过肝穿。即使病人的转氨酶正常也需要经过肝穿，因为据报道50%的活动性肝病患者血清谷丙转氨酶在正常范围。对一个病例来说肝穿样本对评估肝炎活动指数（一种渐进性炎症/纤维化评分系统）及判定复合性因素如酒精性肝病和血吸虫性肝病是十分有用的。不幸的是单纯肝穿样本的组织学检查和转氨酶的监测无法预测疾病的进展。因此，每2或3年重复取样对评估疾病进展和预后是需要的。

对铁蛋白增高的病人或怀疑有铜代谢障碍病症的病人，尽管遗传学分析能帮助鉴别遗传性的肝豆状核变性同其他因素造成的铁超负荷，肝穿活检标本能提供肝实质内的物质做铁和铜的检测。活检物质的培养能帮助感染的诊断如结核杆菌感染。

有肝内胆汁淤积如原发性胆汁性肝硬变（PBC）和原发性硬化性胆管炎(PSC) 的病人是否需要作肝穿颇有争论。一方面，发现持续性增高的抗线粒体抗体(AMA)滴度可以明确

PBC的诊断（即使病人没有其他PBC的症状或体征），这意味着肝穿对于早期典型的PBC 病人（即具有胆汁淤积的中年妇女）不是必须的。另一方面，对进展期疾病肝穿在评估疾病等级方面有价值。PSC相关的胆汁淤积通常通过逆行胰胆管造影术(ERCP)或MRI胆管造影术来诊断，而且有诊断意义的组织学特征在穿刺针取出的样品中通常见不到。

同对感染性疾病如结核的诊断有帮助一样，肝穿活检对酒精相关性肝病的诊断和处理也常常有帮助。肝穿还可以帮助对部分不明原因发热的确诊，对存储障碍的诊断也有帮助。

肝穿还常常对肝脏酶学异常的调查有帮助，但必须综合考虑，配合其他方式的检查，同时应具体病人具体分析。例如，针对一项孤立的碱性磷酸酶增高的80岁病人同25岁病人会有很大不同。谷氨酰转肽酶活性的增高被视做酒精性肝损害的一项灵敏指标，然而，一项孤立的GGT增高与主要的肝脏病理学改变是不相关的，因此单纯GGT增高不足以作为肝穿的适应症。

经皮肝穿在对肝脏损害病灶的诊断上很大程度依赖临床情况，很多恶性肝细胞癌的病人通过B超扫描、CT检查及血清甲胎蛋白水平的测定可以作出诊断（在肝硬变基础上出现的占位性病变）。与此类似，一个有结肠肿瘤切除手术病史的病人，肝脏出现了一个孤立性的病灶，同时有血清癌胚抗原的增高，可能的切除后转移的诊断不一定要求对病灶进行活检才能作出。从理论上说，肝穿还有导致肿瘤沿穿刺针道传播的危险，但这种危险性有多大目前还不清楚。现代影像学技术也能帮助确定肝脏损害病灶的类型，如和灶性结节性增生，在这些情形中，一些专家认为当恶性肿瘤位置表浅时，穿刺后出血的危险性最大，因此建议在对肿瘤组织取样前穿刺针应经过正常肝组织。对怀疑血管瘤而要求取组织做组织学检测的病例，细针抽吸活组织穿刺术是一个安全的方法。

肝脏移植后肝活检的应用在不断增加，对各个肝移植单位来说运用组织学检测的策略有所不同。一些单位在移植后7天进行活检以评估急性排斥反应，而另一些单位每年做一次检查性穿刺以便随时发现异常情况。肝穿刺活检术在诊断遗传性巨细胞病毒感染及评估复发性疾病上也有一定的价值。

在科研方面运用肝活检技术存在争论，但毫无疑问一直以来这项技术为一些领域如丙型肝炎疾病进展及新药开发方面的研究，提供了价值无法衡量的资料。我们认为这些活检术的运用应在局部道德规范委员会批准进行临床实验的地方才能施行。对一些病人从该操作中得不到丝毫益处而只能获得危险的情况，应该作到让病人完全知情并签署书面同意书。2.肝穿活检的禁忌症

很多经皮肝穿的禁忌症是在早年肝活检远未象现在这样得到广泛应用时研究制定的，这些研究多是在采用曼格林“一秒”穿刺技术之前，采用大直径穿刺针时进行的。尽管这些禁忌症多是一些在医学教科书里已被引用的普通常识，但没有太多的证据支持它们。

2.1 不配合的病人在经皮肝穿操作过程中病人必须配合，因为当穿刺针在肝实质内时，不适当的运动会导致肝脏及被膜的撕裂，随后猛烈出血。如果病人很害怕，那么安定类镇静剂应该考虑使用，不会增加危险性。如果病人还是无法配合，但肝穿的益处超过对病人的危险性，那么应考虑在全麻下进行肝穿。

2.2 肝外胆道阻塞肝外胆道阻塞通常被认为是肝穿的禁忌症，因为会带来很多并发症如疼痛、胆汁性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。而且，一项研究表明经皮肝穿后明显的并发症发生率为4%，严重并发症发生率为至少2%（包括胆汁性腹膜炎）。随着目前影象技术的开展（特别是ERCP和MRI胆道造影），在胆道梗阻情况下的肝穿刺活检只应在对诊断存在疑问以及利大于弊时才应施行。在这些情况下经颈静脉途径是较好的方法。

2.3 细菌性胆管炎胆管炎因为可诱发肝穿后腹膜炎及中毒性休克而被列为相对禁忌症。但是，如果在胆道感染时施行肝穿，将肝穿组织送培养，可以得到十分有用的细菌学资料，特别是在需要明确结核或不明原因发热时。正常肝脏在肝穿术后出现细菌感染是普遍认同的现象，其发生率高达全部穿刺量的14%。这些发现肯定了在肝穿过程中有传播感染的危险。

2.4 异常凝集指数对于异常凝集指数在什么水平将成为经皮肝穿术的禁忌症存在着较大

的分歧，很多调查者指出穿刺部位出血的程度（通过腹腔镜观察）与外周血的凝集参数不相关，随后又指出，是当这些参数适当增高的情况下。部分调查者假定这种肝脏出血时间的不一致是由于核心被抽出后，肝脏本身固有的弹性使针道塌陷，以及肝实质内局部高浓度的凝血因子造成的。但应该牢记在心的是肝脏盲穿过程中穿刺的不仅仅是肝组织，还包括皮肤、皮下组织（偶尔还有其他脏器）可以出血，因此，外周凝血参数还是应该考虑在内。

肝穿对血友病病人确定肝脏损害的程度及判断丙型病毒性肝炎的治疗效果是有用的，当浓缩抑制因子缺乏时，如果凝血机制的异常能在活检前或活检后24小时纠正，肝脏活检也是安全的。

凝血酶原时间几项大型的研究没有能够证明凝血酶原时间比正常对照延长4秒时，出血的危险性增加，至今最大规模的经皮肝穿回顾性研究，未能说明凝血酶原时间比正常对照延长7秒与出血并发症的出现有相关性。比较而言，很多其他的研究，已经用广泛的证据确证了凝血病病人有经皮肝穿后的出血倾向。1991年英国胃肠病学会统计了英联邦189个健康地区的肝穿实践，显示出如果国际标准定量（INR）增高，出血更普遍。当INR在1.3~1.5之间时，出血发生率为3.3%，而当INR〉1.5时发生率为7.1%。这就说明了大约90%的出现出血的病人，其INR值〈1.3，而且补充凝血因子达到正常INR值或凝血酶原时间也不能保证病人操作后不出血。