两点注药法减少阑尾牵拉反应
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两点注药法减少阑尾牵拉反应
金新强姚红伟
（浙江省德清县人民医院３１３２１６）
在以Ｔ。，一Ｌ，椎间隙为穿刺点的硬膜外阻滞下实施阑 尾切除术，由于麻醉平面不易达到Ｔ。以上，常不能阻滞 支配阑尾的来源于Ｔ。，脊神经节前纤维的腹腔神经丛，因 而在处理阑尾系膜时容易发生内脏牵拉痛、恶心、血压下 降、心率减慢等。为减轻阑尾牵拉反应，临床上通常使用 对呼吸、循环有抑制作用的静脉麻醉药和／或麻醉性镇痛 药，对患者的安全不利。为了提高麻醉平面以阻滞腹腔神 经丛并尽量减弱由于麻醉平面提高对呼吸、循环的影响， 我们采用通过调节硬膜外导管的置管深度，分别在置管深 度ｌＯｃｍ处和３ｃｍ处注入不同浓度的局麻药，取得了不 错的效果，现报道如下：
１７
万 方数据
硬脊膜外腔是一环绕硬脊膜囊的潜在间隙，内有疏松 结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富而较粗的静脉丛纵行
组和对照组均没有发生硬膜外血肿的病例。 总之，通过调节硬膜外导管的置管深度，分别在置管 深度１０ｃｍ处和３ｃｍ处注入不同浓度的甲磺酸罗哌卡因 的两点注药法，可以有效地减少阑尾牵拉反应的程度和发 生率，且对循环、呼吸影响轻微。 参考文献
裹１两组患者最高镇痛平面．牵拉反应评级及不良反应（倒）
１临床资料 １．１一般资料及分组选取我院２００５年１月至２００７年 １２月住院拟实施阑尾切除术ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级患者１００例， 其中男５３例，女４７例１年龄１８－６３岁ｌ体重４３～７６ｋｇｌ 身高１５４一１７３ｃｍ。分为观察组和对照组，每组５０例。 两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间等方面均 相似。所有患者入室后常规开放通畅静脉通路，给予监测 血压、血氧饱和度（ＳＰＯ，），二导联心电图，嘱左侧卧， ３讨论 硬膜外麻醉下行阑尾切除术，麻醉平面达Ｔ。左右方 可减少牵拉反应，即使如此在极少数人也仍可发生…。而 平面达到Ｔ。时，心脏交感神经阻滞、心率减慢、周围血 管阻力下降，均可致低血压，同时减少胸壁的神经冲动传 入易引起呼吸抑制。甲磺酸罗哌卡因具有对心血管系统、 中枢神经系统低毒性，低浓度时产生感觉一运动神经分离 的特点。我们通过调节硬膜外导管的留置深度，在约相当 于穿刺点上两个椎间隙的位置，注入超低浓度即０．２３５％ 甲磺酸罗哌卡因４ｍｌ，以利用其感觉一运动神经分离特性， 在阻滞感觉神经时尽量减少或不阻滞运动神经，减少对胸 部呼吸肌的影响，并减弱对直径最细的交感神经的阻滞程 度，降低心脏交感神经阻滞对呼吸，循环的影响。本文观 察组呼吸抑制、低血压的发生率虽略高于对照组，但不具 有统计学意义，且经对症处理后均能缓解，没有１例引起 严重的呼吸抑制和低血压。局麻药主要通过浓度梯度进行 弥散，采用极低浓度的甲磺酸罗哌卡因，亦可减弱上点局 麻药的扩散能力，观察组无１例超过Ｔ．镇痛平面以上， 增加了麻醉安全性。
【２】盛卓人．实用临床麻醉学【Ｍ】．第３版．沈阳：辽宁科学技术
出版社，１９９６：３１５—３１６．
（收稿：２００８－０７－０７） （发稿编辑：方文贤）
・病例报告・
中老年人甲亢误诊８例分析
谷祖芳
（浙江省永嘉县瓯北镇中心卫生院５２５１０ｓ）
甲状腺功能亢进症（甲亢）指甲状腺的呈高功能状态， 其特征有甲状腺肿大、突眼征、基础代谢增加和自主神经 系统的失常，好发于２０～４０岁的女性。５０岁以上的中 老年人患甲亢也不少见，但其Ｉ临床表现往往不典型，容易 误诊。笔者收集了１９９９年１月至２００５年１２月在我院确 诊的中老年人甲亢误诊８例，对其进行了回顾性分析，报 道如下： １临床资料 １．１一般资料８例患者中男３例，女５例；年龄５０～ ７２岁，平均５８岁。误诊时间７～２８天，平均１４天。既 往史：慢性支气管炎（慢支）３例（３／８），心肌炎２例 （２／８），原发性高血压ｌ例（１／８）。 １．２临床表现主要表现：心悸、胸闷３例（３／８），慢 性咳嗽、咳痰伴心慌不适３例（３／８），胸痛，乏力ｌ例 （１／８），多汗、手震颤、睡眠不佳１例（１／８）。消瘦６ 例（６／８），胃纳明显亢进３例（３／８），易激动２例 （２／８）。心率增快、心律不齐４例（４／８），甲状腺轻度 肿大３例（３／８），肺底少量湿Ｄ罗音３例（３／８）。心电 图提示：快速型心房颤动（房颤）４例（４／８），其中３ 例有ＳＴ－Ｔ改变。胸片提示：肺纹理增粗３例（３／８）， 心影增大２例（２／８）。 １．３实验室检查三碘甲状腺原氨酸（Ｔ，）３．２－４．６ｎｍｏｌ／Ｌ （正常值１．６～３．Ｏｎｍ０１／Ｌ），甲状腺素（Ｔ。）２０５—
【１】马列，庄心良．阑尾切除术的麻醉选择和处理【Ｊ】．临床麻 醉学杂志，１９８８，４９（１）：４６．
排列在两侧，在其中间有较细的静脉丛连绪孙。因静脉丛血
管壁菲薄，穿刺和置入硬膜外导管有可能损伤静脉丛而出 血，理论上增加硬膜外导管的置入深度会增加损伤静脉丛 而出血的几率。为减少其风险，我们归纳以下几点：（１） 置入和拔出硬膜外导管动作务必轻柔；（２）挑选软硬适中、 头端圆澜的硬膜外导管，必要时可以用温热的无菌０．９％氯 化钠注射液浸泡头端一会儿以增强其柔韧性；（３）置管前 先以２ｍｌ／ｓ速率注入０．９％氯化钠注射液１０ｍｌ以便柔性 推开周围组织，利于导管的顺利置入和引导其前进的方向。 利用水的缓冲和润滑减少损伤静脉丛的几率。本文中观察
万 方数据
１８
２６５ｎｍｏｌ／Ｌ（正常值６５～１５５ｎｍｏｌ／Ｌ），总胆固醇４．１～ ５．９５ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值２．３４～５．６９ｍｍｏｌ／Ｌ），三酰甘 油（ＴＧ）２．１－４．９ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值０．５６－１．７０ｍｍｏｌ／Ｌ）。 １．４误诊情况误诊为慢支、肺源性心脏病（肺心病）３ 例（３／８），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）２例 （２／８），心肌炎后遗症２例（２／８），神经官能症ｌ例（１／８）。 １．５治疗及转归我院确诊后经对症支持治疗基本痊愈 出院。随访１年未见复发。 ２讨论 具有典型症状的甲亢诊断不难，但由于甲亢的临床表 现复杂多样，尤其是中老年患者常伴有慢性疾病。当以某 些少见症状为主要表现时往往容易误诊。本组８例在初诊 时虽已有甲亢的一些症状，但未引起接诊医生的足够重视， 导致误诊，在治疗失败后来我院就诊。我院接诊医生在详细 追问病史后，发现一些高代谢症候群才考虑到甲亢的可能。 笔者体会：①问诊详细、查体仔细，尤其是对于伴发 疾病的中老年患者，提高警惕是避免误诊的关键；②对甲 亢的心血管表现应有充分认识，体检时应注意突眼及代谢 亢进等特征性表现；②对中老年人有心血管表现的患者， 尤其有房颤、心力衰竭时应常规检查Ｔ，、Ｔ。，并仔细检 查有无甲状腺肿大及高代谢症候群等，防止误诊的发生。 （收稿：２００８－０６—１ ６） （发稿鳊辑：杨海陆）
表示，用ＳＰＳＳｌ０统计软件包进行分析，各项数据 ２结果 观察组最高镇痛平面Ｔ。以上（９６％）比率远高于对 照组（１８％），两组患者均无患者最高镇痛平面超过Ｔ，・ 观察组处理阑尾系膜时感受优评比例为８２％，高于对照组 （６％），且无ｌ例为差，而对照组有１４％为差评，呼吸抑 制、低血压的发生率略高于对照组，但差异没有统计学意 义，呼吸抑制主要为胸闷，透气吃力，经面罩吸氧后能缓 解，低血压均能经扩容、静脉注射麻黄碱纠正，见表ｌ。
抱头屈膝位，常规消毒铺巾，取Ｔ…。，椎间隙侧入法进
针，遇落空感证实在硬膜外腔后进行。 １．２方法观察组以２ｍｌ／ｓ速率注入０．９％氯化钠注射 液ｌ Ｏｍｌ，然后轻柔置入软硬适中的硬膜外导管至置管深度 ｌＯｃｍ，回抽无血无液，注入０．２３５％甲磺酸罗哌卡因４ｍｌ， 缓慢退管至留管深度３ｃｍ，固定导管后平卧；对照组则 置入硬膜外导管，留管深度３ｃｍ，回抽无血无液，固定 导管后平卧。随后两组患者按需分次追加０．８９４％甲磺 酸罗哌卡因１２～ｌ ８ｍｌ。 １．３观察指标（１）用针刺法测定最高镇痛平面；（２）依术 中手术医生处理阑尾系膜时患者的感受评级（分为三级： 患者安静无不适感或胃部稍有不适为优，患者胃部有牵拉 痛尚能忍受为良，患者胃部牵拉痛明显、深呼吸、鼓肠需 静脉给辅助药才能继续进行为差），（３）统计呼吸抑制、低 血压的例数。 １．４统计学方法所有计量数据以均数±标准差（趸±ｓ）
金新强姚红伟
（浙江省德清县人民医院３１３２１６）
在以Ｔ。，一Ｌ，椎间隙为穿刺点的硬膜外阻滞下实施阑 尾切除术，由于麻醉平面不易达到Ｔ。以上，常不能阻滞 支配阑尾的来源于Ｔ。，脊神经节前纤维的腹腔神经丛，因 而在处理阑尾系膜时容易发生内脏牵拉痛、恶心、血压下 降、心率减慢等。为减轻阑尾牵拉反应，临床上通常使用 对呼吸、循环有抑制作用的静脉麻醉药和／或麻醉性镇痛 药，对患者的安全不利。为了提高麻醉平面以阻滞腹腔神 经丛并尽量减弱由于麻醉平面提高对呼吸、循环的影响， 我们采用通过调节硬膜外导管的置管深度，分别在置管深 度ｌＯｃｍ处和３ｃｍ处注入不同浓度的局麻药，取得了不 错的效果，现报道如下：
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万 方数据
硬脊膜外腔是一环绕硬脊膜囊的潜在间隙，内有疏松 结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富而较粗的静脉丛纵行
组和对照组均没有发生硬膜外血肿的病例。 总之，通过调节硬膜外导管的置管深度，分别在置管 深度１０ｃｍ处和３ｃｍ处注入不同浓度的甲磺酸罗哌卡因 的两点注药法，可以有效地减少阑尾牵拉反应的程度和发 生率，且对循环、呼吸影响轻微。 参考文献
裹１两组患者最高镇痛平面．牵拉反应评级及不良反应（倒）
１临床资料 １．１一般资料及分组选取我院２００５年１月至２００７年 １２月住院拟实施阑尾切除术ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级患者１００例， 其中男５３例，女４７例１年龄１８－６３岁ｌ体重４３～７６ｋｇｌ 身高１５４一１７３ｃｍ。分为观察组和对照组，每组５０例。 两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间等方面均 相似。所有患者入室后常规开放通畅静脉通路，给予监测 血压、血氧饱和度（ＳＰＯ，），二导联心电图，嘱左侧卧， ３讨论 硬膜外麻醉下行阑尾切除术，麻醉平面达Ｔ。左右方 可减少牵拉反应，即使如此在极少数人也仍可发生…。而 平面达到Ｔ。时，心脏交感神经阻滞、心率减慢、周围血 管阻力下降，均可致低血压，同时减少胸壁的神经冲动传 入易引起呼吸抑制。甲磺酸罗哌卡因具有对心血管系统、 中枢神经系统低毒性，低浓度时产生感觉一运动神经分离 的特点。我们通过调节硬膜外导管的留置深度，在约相当 于穿刺点上两个椎间隙的位置，注入超低浓度即０．２３５％ 甲磺酸罗哌卡因４ｍｌ，以利用其感觉一运动神经分离特性， 在阻滞感觉神经时尽量减少或不阻滞运动神经，减少对胸 部呼吸肌的影响，并减弱对直径最细的交感神经的阻滞程 度，降低心脏交感神经阻滞对呼吸，循环的影响。本文观 察组呼吸抑制、低血压的发生率虽略高于对照组，但不具 有统计学意义，且经对症处理后均能缓解，没有１例引起 严重的呼吸抑制和低血压。局麻药主要通过浓度梯度进行 弥散，采用极低浓度的甲磺酸罗哌卡因，亦可减弱上点局 麻药的扩散能力，观察组无１例超过Ｔ．镇痛平面以上， 增加了麻醉安全性。
【２】盛卓人．实用临床麻醉学【Ｍ】．第３版．沈阳：辽宁科学技术
出版社，１９９６：３１５—３１６．
（收稿：２００８－０７－０７） （发稿编辑：方文贤）
・病例报告・
中老年人甲亢误诊８例分析
谷祖芳
（浙江省永嘉县瓯北镇中心卫生院５２５１０ｓ）
甲状腺功能亢进症（甲亢）指甲状腺的呈高功能状态， 其特征有甲状腺肿大、突眼征、基础代谢增加和自主神经 系统的失常，好发于２０～４０岁的女性。５０岁以上的中 老年人患甲亢也不少见，但其Ｉ临床表现往往不典型，容易 误诊。笔者收集了１９９９年１月至２００５年１２月在我院确 诊的中老年人甲亢误诊８例，对其进行了回顾性分析，报 道如下： １临床资料 １．１一般资料８例患者中男３例，女５例；年龄５０～ ７２岁，平均５８岁。误诊时间７～２８天，平均１４天。既 往史：慢性支气管炎（慢支）３例（３／８），心肌炎２例 （２／８），原发性高血压ｌ例（１／８）。 １．２临床表现主要表现：心悸、胸闷３例（３／８），慢 性咳嗽、咳痰伴心慌不适３例（３／８），胸痛，乏力ｌ例 （１／８），多汗、手震颤、睡眠不佳１例（１／８）。消瘦６ 例（６／８），胃纳明显亢进３例（３／８），易激动２例 （２／８）。心率增快、心律不齐４例（４／８），甲状腺轻度 肿大３例（３／８），肺底少量湿Ｄ罗音３例（３／８）。心电 图提示：快速型心房颤动（房颤）４例（４／８），其中３ 例有ＳＴ－Ｔ改变。胸片提示：肺纹理增粗３例（３／８）， 心影增大２例（２／８）。 １．３实验室检查三碘甲状腺原氨酸（Ｔ，）３．２－４．６ｎｍｏｌ／Ｌ （正常值１．６～３．Ｏｎｍ０１／Ｌ），甲状腺素（Ｔ。）２０５—
【１】马列，庄心良．阑尾切除术的麻醉选择和处理【Ｊ】．临床麻 醉学杂志，１９８８，４９（１）：４６．
排列在两侧，在其中间有较细的静脉丛连绪孙。因静脉丛血
管壁菲薄，穿刺和置入硬膜外导管有可能损伤静脉丛而出 血，理论上增加硬膜外导管的置入深度会增加损伤静脉丛 而出血的几率。为减少其风险，我们归纳以下几点：（１） 置入和拔出硬膜外导管动作务必轻柔；（２）挑选软硬适中、 头端圆澜的硬膜外导管，必要时可以用温热的无菌０．９％氯 化钠注射液浸泡头端一会儿以增强其柔韧性；（３）置管前 先以２ｍｌ／ｓ速率注入０．９％氯化钠注射液１０ｍｌ以便柔性 推开周围组织，利于导管的顺利置入和引导其前进的方向。 利用水的缓冲和润滑减少损伤静脉丛的几率。本文中观察
万 方数据
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２６５ｎｍｏｌ／Ｌ（正常值６５～１５５ｎｍｏｌ／Ｌ），总胆固醇４．１～ ５．９５ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值２．３４～５．６９ｍｍｏｌ／Ｌ），三酰甘 油（ＴＧ）２．１－４．９ｍｍｏｌ／Ｌ（正常值０．５６－１．７０ｍｍｏｌ／Ｌ）。 １．４误诊情况误诊为慢支、肺源性心脏病（肺心病）３ 例（３／８），冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）２例 （２／８），心肌炎后遗症２例（２／８），神经官能症ｌ例（１／８）。 １．５治疗及转归我院确诊后经对症支持治疗基本痊愈 出院。随访１年未见复发。 ２讨论 具有典型症状的甲亢诊断不难，但由于甲亢的临床表 现复杂多样，尤其是中老年患者常伴有慢性疾病。当以某 些少见症状为主要表现时往往容易误诊。本组８例在初诊 时虽已有甲亢的一些症状，但未引起接诊医生的足够重视， 导致误诊，在治疗失败后来我院就诊。我院接诊医生在详细 追问病史后，发现一些高代谢症候群才考虑到甲亢的可能。 笔者体会：①问诊详细、查体仔细，尤其是对于伴发 疾病的中老年患者，提高警惕是避免误诊的关键；②对甲 亢的心血管表现应有充分认识，体检时应注意突眼及代谢 亢进等特征性表现；②对中老年人有心血管表现的患者， 尤其有房颤、心力衰竭时应常规检查Ｔ，、Ｔ。，并仔细检 查有无甲状腺肿大及高代谢症候群等，防止误诊的发生。 （收稿：２００８－０６—１ ６） （发稿鳊辑：杨海陆）
表示，用ＳＰＳＳｌ０统计软件包进行分析，各项数据 ２结果 观察组最高镇痛平面Ｔ。以上（９６％）比率远高于对 照组（１８％），两组患者均无患者最高镇痛平面超过Ｔ，・ 观察组处理阑尾系膜时感受优评比例为８２％，高于对照组 （６％），且无ｌ例为差，而对照组有１４％为差评，呼吸抑 制、低血压的发生率略高于对照组，但差异没有统计学意 义，呼吸抑制主要为胸闷，透气吃力，经面罩吸氧后能缓 解，低血压均能经扩容、静脉注射麻黄碱纠正，见表ｌ。
抱头屈膝位，常规消毒铺巾，取Ｔ…。，椎间隙侧入法进
针，遇落空感证实在硬膜外腔后进行。 １．２方法观察组以２ｍｌ／ｓ速率注入０．９％氯化钠注射 液ｌ Ｏｍｌ，然后轻柔置入软硬适中的硬膜外导管至置管深度 ｌＯｃｍ，回抽无血无液，注入０．２３５％甲磺酸罗哌卡因４ｍｌ， 缓慢退管至留管深度３ｃｍ，固定导管后平卧；对照组则 置入硬膜外导管，留管深度３ｃｍ，回抽无血无液，固定 导管后平卧。随后两组患者按需分次追加０．８９４％甲磺 酸罗哌卡因１２～ｌ ８ｍｌ。 １．３观察指标（１）用针刺法测定最高镇痛平面；（２）依术 中手术医生处理阑尾系膜时患者的感受评级（分为三级： 患者安静无不适感或胃部稍有不适为优，患者胃部有牵拉 痛尚能忍受为良，患者胃部牵拉痛明显、深呼吸、鼓肠需 静脉给辅助药才能继续进行为差），（３）统计呼吸抑制、低 血压的例数。 １．４统计学方法所有计量数据以均数±标准差（趸±ｓ）