全科医生糖尿病管理要点说明

性别
高血脂
高血压
年龄
器官损伤
吸烟
多种危险因素 综合管理
J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.
防治目的
降低 整体CVD 风险
降低整体心 血管危险
中国绝大多数T2DM患者均具有心血管 疾病的高风险致病因素，且未控制达标
血压（<140/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%]、血 脂（TC<4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，
继 续 治 疗
病 患
用 阿
是
者司
匹
林
阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸
盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个月
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）
禁 用 阿 司 匹 林
是
阿
司是
匹 林 治 疗
阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁
13.68%
认知水平差 78.63%
医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期
2012年CDS年会：公布我国首部糖尿病 基层指南，适用范围为二级及二级以下医院
基层医生借助该指南及相应 培训课程，可提高糖尿病防 治水平，有利于改善我国糖 尿病低诊断率、低治疗率和 低达标率的现状。
——解放军总医院陆菊明教授
断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125（mg/dl），其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点
（分），30′或60′为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）；
b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）
2010版《中国2型糖尿病防治指南》
最新流行病学调查：
中国糖尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿
糖尿病前期发病率
15.5%，患者人数
1亿4千8百20万
糖尿病发病率
9.7%，患者人数
9千2百40万
Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.
2.0
P=0.81 P=0.83
1Baidu Nhomakorabea5
P<0.001 P<0.001
1.0
0.5
0 <6.1 6.1–6.9 ≥7.0
空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正
<7.8 7.8–11.0 ≥11.1
2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正
Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94.
全科医生糖尿病管理要点
《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）解读
近30年来，我国糖尿病发病率逐年上升
调查年份（诊 调查人数 断标准）
年龄（岁） 患病率（%） IGT患病率 （%）
1980a（兰州 标准）
30万
全人群
0.67
——
1986（WHO
10万
25-64
1.04
0.68
1985）
1994（WHO
21万
25-64
2.28
2.12
1985）
2002（WHO 1999）
10万
≧18
城市4.5 农村1.8
IFG 2.7 1.6
2007至2008
4.6万
≧20
9.7
15.5b
（WHO 1999）
a： 诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h血糖≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊
2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康
糖尿病性视 网膜病变
是成人失明的 主要原因1,2
糖尿病肾病
是终末期肾病的 主要原因3,4
中风
心血管死亡和中 风增加2-4倍5
心血管疾病
糖尿病患者中，10例患 者有8例死于CV事件6
糖尿病神经病变
是导致下肢非创伤性 截肢的主要原因7,8
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
阿卡波糖显著减少新发糖尿病
阿卡波糖显著减少心血管事件发生
阿卡波糖组 对照组
组间比较： P=0.0022
对照组 阿卡波糖组
The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1463-76. Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）
基层版指南的5大更新亮点
1
强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常
2
重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
3
明确糖尿病患者的双向转诊指征
4
老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖
5
为基层医生实际操作提供了实用的指导
已有多项临床研究证实 在糖尿病前期积极进行生活方式干预 能够有效降低新发糖尿病风险
上市后观察研究： 阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖
开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研 究，在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全 性，平均观察13.9周。
阿卡波糖 上市后观察研究
Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):397-405.
对照组92.8%的
人群转化为糖尿病
生活方式干预组糖尿 病发生的危险度较对
照组下降了43%
Li G, Zhang P, Wang J, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.
STOP-NIDDM研究： IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低 新发糖尿病，更多心脏获益
全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想
2010年10月-2010年12月期间，大连市拟参加全科医生培训的在职医生，共117 人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用SPSS13.0进行统计分析，采用方差分 析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。
优秀
2.56%
良好
5.13%
一般
基层版指南： 基层医生须掌握10项诊治技能
1 高血糖的检出
6 糖尿病昏迷
2 糖尿病的诊断与分型 3 初次诊断糖尿病的简要
处理方案
4 糖尿病标准治疗 5 糖尿病的慢性并发症
7 老年糖尿病
糖尿病的管理（建立糖尿病档案、
8
标准随访方案、自我血糖监测、尿 糖的自我监测）
9 糖尿病的预防
糖尿病患者的双向转诊
大庆研究： 早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险
1986至2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中 约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管 病死亡比对照组降低34% (10.9% 比16.4%), 全因死亡降低19%(21.5% 比26.6%)。
3B研究初步结果揭晓 走出“血糖为中心”管理模式，中国医学论坛报， 2011年12月2日
STENO-2研究： 多因素干预显著改善糖尿病患者预后
160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和 常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。
一级终点事件发生率（%）
强化治疗组：伴蛋白尿的2 型糖尿病患者，同时接受 以下治疗
• 降糖治疗 • 调脂治疗 • 降压治疗 • 降低尿蛋白
对照组 强化治疗组
随访时间（月）
Peter Gæ de, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.
2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和 临床决策路径
糖 尿
是 否 在 服
1
强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常
2
重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理
3
明确糖尿病患者的双向转诊指征
4
老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖
5
为基层医生实际操作提供了实用的指导
慢性疾病的先进治疗理念： 从风险分别管理到综合控制
传统观点
整合观点
高血压 高血脂 糖尿病
多种危险因素 分别管理
糖尿病
合理利用简易OGTT： 早期发现糖代谢异常的有效筛查手段
World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727)
3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也 无须绝对卧床。
4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7
天
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）
基层版指南的5大更新亮点
中国大庆研究
新发糖尿病 风险降低
美国DPP研究
新发糖尿病 风险降低
芬兰DPS研究
新发糖尿病 风险降低
Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. Lancet 2008; 371: 1783–89. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 1677–86. JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
OGTT操作注意事项
1. 晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡 萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重 1.75 g，总量不超过75 g，糖水在5 min之内服完
2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血 糖
糖尿病诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖 （mmol/L）
糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 ≥11.1 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱 表现）加随机血糖
或
空腹血糖（FPG）
≥7.0
或
葡萄糖负荷后2h血糖
≥11.1
无糖尿病症状者，需改日重复检查
空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间 的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其 他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并 确定糖代谢状态。
餐后代谢异常状态损伤内皮功能， 增加心血管事件风险
代谢异常
代谢 异常
餐后血糖升高
餐后胰岛素 血压升高 血脂异常 高凝状态
血管损 伤效应
血管壁氧化应激
内皮细胞功能异常
动脉粥样硬化
DECODA： 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖
多变量风险率
3.5
(n=6,817)
3.0
全因死亡
冠心病死亡
2.5
10 （转诊目的、指征和流程）
糖代谢状态的分类
糖代谢分类
正常血糖（NGR） 空腹血糖受损（IFG） 糖耐量受损（IGT） 糖尿病（DM）
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖 （FPG）
负荷后2小时血糖 （2hPG）
＜6.1
＜7.8
6.1~7.0
＜7.8
＜7.0
7.8~11.1
≥7.0
≥11.1
2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）