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7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能 用成人的生理常数来分析。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、 迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要 太大，时间不要太长，尽量当着患儿不 谈病情。
儿科病历书写
四 普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
现住址：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
儿科病历书写
三 采取儿科病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
正常小儿体温 腋表：36-37℃
肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄
愈小，呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写
各龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄
呼吸
新生儿
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系家属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
新生儿只测收缩压（mmHg）＝ 68 ＋ （月龄×2）
儿科病历书写
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、
瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、 既往史：
儿科病历书写文稿演示
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科病历书写
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康 情况。新生儿可记录于现病史中。
40-45
＜1岁
30-40
2-3岁
25-30
4-7岁
20-25
8-14岁
18-20
脉搏 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90
呼吸：脉搏 1：3 1：3-4 1：3-4 1：4 1：4
注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
儿科病历书写
3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg） = 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。此需另起一行。
儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
3) 检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3， 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
儿科病历书写
2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容：
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
儿科病历书写
4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意
其部位、数目、大小、质地、有无粘连、 压痛。 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可 触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大 小、活动、无粘连、无压痛。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。
8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、 迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要 太大，时间不要太长，尽量当着患儿不 谈病情。
儿科病历书写
四 普通病历书写格式及内容要求
1、 一般纪录：
姓名：
现住址：
性别：
入院日期：
年龄：（实足年龄，
记录日期：
清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、 完整，重点突出；主次分明，条理清楚。 病历中的各项记录都要客观地、如实反映 病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推 断。
儿科病历书写
三 采取儿科病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
各项检查方法：
一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、 身长、头围、胸围。
1) 体温的测量：口表、腋表、肛表。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
正常小儿体温 腋表：36-37℃
肛表：36.5-37.5℃
2) 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄
愈小，呼吸脉搏愈快。
儿科病历书写
各龄小儿呼吸、脉搏次数
年龄
呼吸
新生儿
1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病
（各系统尤其是肝肾疾病）、有无
与本次疾病相同或类似的疾病。
2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。
3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过
敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
6. 家族史：
1) 家族成员尤其是直系家属及密切接触 者的健康情况。 2) 有无家族性及遗传性疾病。 3) 父母是否近亲结婚，同胞健康情况 （死亡者问清死因及死亡年龄）。 4) 家庭经济情况、居住环境。
新生儿只测收缩压（mmHg）＝ 68 ＋ （月龄×2）
儿科病历书写
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、
瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊 乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、 人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法， 断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。
4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、 既往史：
儿科病历书写文稿演示
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
B. 小儿常见的症状往往成组出现。一个 系统的疾病可有几个系统症状，询问时 应要分清主次，根据主诉先问清一个系 统症状，再问其它有关症状。
儿科病历书写
4、个人史：
1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒 息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康 情况。新生儿可记录于现病史中。
40-45
＜1岁
30-40
2-3岁
25-30
4-7岁
20-25
8-14岁
18-20
脉搏 120-140 110-130 100-120 80-100 70-90
呼吸：脉搏 1：3 1：3-4 1：3-4 1：4 1：4
注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。
儿科病历书写
3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg） = 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。此需另起一行。
儿科病历书写
儿科病史要注意以下特点：
A. 起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
3) 检查时用具和手要温暖，手法轻柔，
动作快。
儿科病历书写
4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压 舌板、测血压的袖带宽度为上臂的2/3， 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误 伤自己。 5) 注意隔离操作。
新生儿注明天数） 病史陈述者及
民族：
可靠性：
籍贯：
家长姓名：
儿科病历书写
2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。
3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要 全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照 时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次 记录下列内容：
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可 能的病因、诱因。
触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
儿科病历书写
4、淋巴结： 检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意
其部位、数目、大小、质地、有无粘连、 压痛。 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可 触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大 小、活动、无粘连、无压痛。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。
5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检 查要后查，如口腔、咽、耳部。