非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺 血，持续缺血易致围术期心梗、死亡
2020/11/3
7
一. 临床评估
ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤
五步评估法
2020/11/3
8
一. 临床评估
实行指南分步评估法的有效性
围术期事件率 一年无事件率
93-96年手术病例 97-00年手术病例
拜 年 了！
2020/11/3
1
非心脏手术围术期心血管危险的 评估和处理
福建医科大学附属第二医院 黄子扬
2020/11/3
2
围术期心血管危险的评 估和处理
非心脏手术能否进行？ 手术安全性如何？ 围术期如何用药？ 如何降低手术风险？
2020/11/3
3
围术期心脏危险
美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，心血管并发症最常见
手术操作：
失血过多、直接刺激心脏、低温手术、术后（肺部）感染
2020/11/3
5
非心脏手术本身的风险评估
高危：心脏危险>5%，如主动脉和其他大血管 手术、 外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖； 手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）
急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大 的手术 中危：心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内 膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术 低危：心脏危险<1%，如内镜检查、表浅组织手术、 白内障手术、乳腺手术和门诊手术
13
一. 临床评估
非心脏手术的6个独立的心脏危险因素 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 糖尿病（术前正在应用胰岛素治疗） 肾功能不全（术前肌酐>2mg/dl）
2020/11/3
14
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（一）冠心病：
已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病 史和体检的目的要明确： 1.多少心肌处于危险中？ 2.心肌缺血的阈值？ 3.患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的药物治疗？
欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
2020/11/3
4
手术对心脏的影响
手术对心脏的影响
麻醉：
➢ 抑制心肌收缩：
氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因
➢ 降低血压：
硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡
➢ 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)
➢ 心率血压、心输出量 ：本可松
低危 无缺血发生或高水平运动（>7METs或心率>130bpm或>年龄预 测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）
2020/11/3
17
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
2020/11/3
19
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
2020/11/3
18
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
可以手术
是
可以手术
否
1-2个临床危险因素
≥3个临床危险因素
可以手术
β-阻滞剂控制心率后手术 危险取决于手术类型
2020/11/3
10
一. 临床评估
当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需 要推迟或取消手术，急诊手术除外 急性冠脉综合征 近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病
16
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
运动试验中缺血反应的预后
高危
低水平运动（<2METs或心率<100bpm或年龄预测值的70%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高>0.1MV/ 5个以上导联异常/ 缺血持 续≥3min/ 典型心绞痛
中危
中水平运动：（4-6METs或心率100-130bpm或年龄预测值的7085%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高>0.1MV/ 3-5个以上导联异常/ 缺 血持续1-3min/ 典型心绞痛
11.3% 4.5%
91.3% 98.2%
P值
<0.05
<0.05
Licker,et al.Anesth Analg:2002
2020/11/3
9
5步评估法
1. 手术是否紧急？
否
是
2.有无活动性心脏病？
无
3.手术是否低风险？
否
4.功能状态良好且无症状？
否
5.是否有临床危险因素
立即送手术室
有
推迟或取消手术至 是 心脏病确诊和治疗
2020/11/3
6
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心 肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因 素
手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
2020/11/3
11
一. 临床评估
*低风险手术：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障
手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（I类建 议，证据级别B） *功能状态：分为优秀（>10METs）、良好 （7-10METs）、 中等（4-7METs）和差 （<4METs）
1MET(基础氧量)=3.5ml/(kg.min)
术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者
2020/11/3
15
Fra Baidu bibliotek
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？
严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS 运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，
耐量差者（<4METs）其围术期风险2倍于耐量较 好者
2020/11/3
2020/11/3
12
一. 临床评估
各种活动大致能量消耗
1METs 自己吃饭穿衣、上厕所 户内绕房子散步 平地走1-2街区（3.2-
4.8km/h） 洗盘子、掸灰尘
4METs
4METs 登2层楼或爬小山， 平地行走（6.4km/h） 中等娱乐活动 重家务劳动 重体力劳动
10METs
2020/11/3
2020/11/3
7
一. 临床评估
ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤
五步评估法
2020/11/3
8
一. 临床评估
实行指南分步评估法的有效性
围术期事件率 一年无事件率
93-96年手术病例 97-00年手术病例
拜 年 了！
2020/11/3
1
非心脏手术围术期心血管危险的 评估和处理
福建医科大学附属第二医院 黄子扬
2020/11/3
2
围术期心血管危险的评 估和处理
非心脏手术能否进行？ 手术安全性如何？ 围术期如何用药？ 如何降低手术风险？
2020/11/3
3
围术期心脏危险
美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，心血管并发症最常见
手术操作：
失血过多、直接刺激心脏、低温手术、术后（肺部）感染
2020/11/3
5
非心脏手术本身的风险评估
高危：心脏危险>5%，如主动脉和其他大血管 手术、 外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖； 手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）
急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大 的手术 中危：心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内 膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术 低危：心脏危险<1%，如内镜检查、表浅组织手术、 白内障手术、乳腺手术和门诊手术
13
一. 临床评估
非心脏手术的6个独立的心脏危险因素 缺血性心脏病 心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 糖尿病（术前正在应用胰岛素治疗） 肾功能不全（术前肌酐>2mg/dl）
2020/11/3
14
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（一）冠心病：
已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病 史和体检的目的要明确： 1.多少心肌处于危险中？ 2.心肌缺血的阈值？ 3.患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的药物治疗？
欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
2020/11/3
4
手术对心脏的影响
手术对心脏的影响
麻醉：
➢ 抑制心肌收缩：
氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因
➢ 降低血压：
硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡
➢ 心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)
➢ 心率血压、心输出量 ：本可松
低危 无缺血发生或高水平运动（>7METs或心率>130bpm或>年龄预 测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）
2020/11/3
17
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
2020/11/3
19
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
2020/11/3
18
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
可以手术
是
可以手术
否
1-2个临床危险因素
≥3个临床危险因素
可以手术
β-阻滞剂控制心率后手术 危险取决于手术类型
2020/11/3
10
一. 临床评估
当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需 要推迟或取消手术，急诊手术除外 急性冠脉综合征 近期心肌梗死 失代偿性心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病
16
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
运动试验中缺血反应的预后
高危
低水平运动（<2METs或心率<100bpm或年龄预测值的70%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高>0.1MV/ 5个以上导联异常/ 缺血持 续≥3min/ 典型心绞痛
中危
中水平运动：（4-6METs或心率100-130bpm或年龄预测值的7085%）诱发： 缺血型ST段下降≥0.1mv/ 抬高>0.1MV/ 3-5个以上导联异常/ 缺 血持续1-3min/ 典型心绞痛
11.3% 4.5%
91.3% 98.2%
P值
<0.05
<0.05
Licker,et al.Anesth Analg:2002
2020/11/3
9
5步评估法
1. 手术是否紧急？
否
是
2.有无活动性心脏病？
无
3.手术是否低风险？
否
4.功能状态良好且无症状？
否
5.是否有临床危险因素
立即送手术室
有
推迟或取消手术至 是 心脏病确诊和治疗
2020/11/3
6
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心 肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因 素
手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
2020/11/3
11
一. 临床评估
*低风险手术：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障
手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（I类建 议，证据级别B） *功能状态：分为优秀（>10METs）、良好 （7-10METs）、 中等（4-7METs）和差 （<4METs）
1MET(基础氧量)=3.5ml/(kg.min)
术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者
2020/11/3
15
Fra Baidu bibliotek
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？
严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS 运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，
耐量差者（<4METs）其围术期风险2倍于耐量较 好者
2020/11/3
2020/11/3
12
一. 临床评估
各种活动大致能量消耗
1METs 自己吃饭穿衣、上厕所 户内绕房子散步 平地走1-2街区（3.2-
4.8km/h） 洗盘子、掸灰尘
4METs
4METs 登2层楼或爬小山， 平地行走（6.4km/h） 中等娱乐活动 重家务劳动 重体力劳动
10METs
2020/11/3