读《金匮要略》“黄疸篇”心得

读《金匮要略》“黄疸篇”心得

《金匮要略》是张仲景《伤寒杂病论》中的“杂病”部分，是中医四大经典著作之一。历代名医无不在此深厚的基础上去创新发展。书中系统总结了东汉以前的医疗经验，以整体观念、阴阳五行、脏腑经络学说为基础，以病名为纲，将脏腑经络病机和八纲相结合，创造性地提出了辨证施治的理论体系。是我国现存最早的一部理论联系实际的论治杂病的专著，对后世临床医学的发展产生了深远的影响。

虽然说本科的时候有学习过《金匮要略》，但通过该学期老师的提点和同学们的交流探讨，我深刻认识到学习《金匮要略》不单单对本科阶段基本学科包括《中基》、《中诊》、《中药》、《方剂》的回顾与总结，而且在更高层次上培养出对临床上辨证论治、理论与临床相结合上有更清楚的认识，包括临床上理、法、方、药与疾病紧密联系。激发我在学习中医兴趣的基础之上，也帮助我逐步构建起中医论治疾病的思维模式及中医的理论体系。

因本人才学疏浅，现对“黄疸”篇的部分知识点作简要说明。

【诊断黄疸注意事项】：

1.要在自然光线下进行

2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）

A .球结膜下脂肪沉着

B .大量进食含β-胡萝卜素较多的食物,

C.使用新生霉素，产生一种无害色素，

3.要知道隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34 μmol/L）

一、病因病机、分类与辨证：

（一）、湿热发黄

黄疸的形成与脾湿有关，“然黄疸所得，从湿得之”。强调了湿从火化是湿热发黄的重要原因，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。“诸病黄家，但当利其小便”，因此在治疗黄疸应该重视利湿。另外，湿热黄疸的发病与血分有关，因此治黄疸应重视活血祛瘀。《金匮》原文里“脾色必黄，瘀热以行”，脾指病位，瘀指病机，意指湿热郁闭在脾，影响及血并行于周身，则能发黄。所以在治疗黄疸病酌情加入一些凉血活血药物，可在一定程度上提高疗效。

综合上临床黄疸既要重视利湿，又要注意祛瘀。

1．热重于湿:身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数。

临证体会：辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解,防止向急黄转变。

2．湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。

临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。

（二）寒湿发黄

属于阴黄。《金匮》里讲的病机是谷疸寒化。阳明病腹满，证属阳明实热者，下之必满除病解。而腹满下之如故，脉迟者，这是太阴脾寒湿证。脾为寒湿所困，不能消化谷食，所以腹胀更甚（应该是按之柔软，与实热拒按者不同）；饱食之后，则气滞不化，发生烦闷症状；湿浊上逆，阻遏清阳，又可见头眩；寒湿下注，影响膀胱气化，故小便不利。脉迟无力，舌淡胖，皆虚寒的表现。辨证的关键在于脉迟，同是还应伴有舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满或大便溏薄、苔白腻、色黄晦暗等症，与湿热之黄而鲜明、心烦、口渴、溲赤者不同。治法应用温法，临床上可用茵陈理中汤、茵陈四逆汤、茵陈术附汤等，可以辨证选用。

临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。

二、证治

（一）谷疸：

阳黄的谷疸，包括湿热俱盛、湿重于热、热重于湿。多由湿热蕴结引起。茵陈蒿汤证是主要症状，除有寒热不食，食则头眩，心胸不安外，还有腹满，小便不利，大便秘结或不爽等症，其发黄特点是鲜明如橘子色。

临证体会：茵陈蒿汤，应先煮茵陈蒿，后入栀子、大黄的煎药方法，有利于提高疗效。临床治疗因方多属苦寒之品，易伤胃，故中病即止，不可多服。另饮食应以清淡为主，不能勉强进食。

（二）酒疸

虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势却有在上中下的不同。如湿热偏于上部，则欲吐、鼻燥；偏于下部，则腹部胀满；湿热不甚，邪在于中故心中无热，神情安静，语言清晰。从治疗上说，主要是因势利导，如鼻燥脉浮而欲吐者，是病势趋向于上，当用吐法；如腹满脉沉弦者，是病势起趋向于下，当用下法。

（三）女劳疸

(1)女劳疸属瘀血夹湿热，症见黄疸反复不退，腹胀满，大便时溏或呈灰黯色，面色灰滞或面额黑，巩膜黄染，牙龈出血，肝脾肿大，舌质有紫斑，苔白腻等。(2)用药注意顾护胃气，不宜空腹服用。

（四）黄疸兼表虚证：

“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法，如果黄疸初起，有恶寒发热，脉浮自汗的表虚证，非内热影响者，仍当汗解，宜用桂枝汤调和营卫以解表，加黄芪扶正以去水湿。

（五）虚黄

该证型的辨证要点，在于“小便自利”。由于小便自利，可知非湿热黄疸。既然为虚劳，则应用补法。应该随证选用具体的方药。如黄芪建中汤、十全大补汤等。

临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，治疗重在扶正，兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展

转归：黄疸的预后转归，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿盛于热者，消退较慢，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。阴黄病程缠绵，收效较慢。总之黄疸以速退为顺，如《金匮要略》指出：“黄疸之病。当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。

预后：

一．护理措施

1、饮食调理：饮食有节，避免不洁食物，少食油腻肥甘，力戒酗酒.注意食疗，依据中医药理论，选择有益肝胆脾胃食物

2．精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，

3．起居调理：要注意劳逸结合，黄疸初期以及重证病人，应卧床休息;黄疸恢复期，要适当运动，以利于黄疸的消退。

二．预防措施

1．有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；

2．应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；

3．避免使用对肝脏有损害的药物；

4，要注意询问病史，了解有关疾病，避免相关药物的使用；

5．急黄病人必须做好及时的抢救准备；

结语：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床特征的病证。其病因主要为湿邪、疫毒。《金匮》里分为谷疸、酒疸、女劳疸之分。湿从热化，则为阳黄；湿从寒化，每成阴黄；疫毒所致，多为急黄；气血衰败则为虚黄。其病机①胆汁不循常道而外溢；②化源不足，血败不华。病位多在肝胆脾肾。其辨证应首辨阳黄、急黄、阴黄、虚黄之型证。次辨阳黄的湿与热孰轻孰重；阴黄应辨寒湿抑或瘀血。治疗方面，阳黄应注意通利二便；阴黄应固护脾阳，补益气血；急黄应清热解毒，凉血开窍，并配合西医抢救措施。