第十章 抗菌药物

第十章　抗菌药物

千头万绪的药（二），从抗菌药开始！TANG

（一）青霉素类 （二）头孢菌素类　（三）其他β－内酰胺类 （四）氨基糖苷类 （五）大环内酯类　（六）四环素类

（七）林可霉素类 （八）多肽类 （九）酰胺醇类

（十）氟喹诺酮类 （十一）硝基呋喃类

（十二）硝基咪唑类　（十三）磺胺类及甲氧苄啶

（十四）其他 （十五）抗结核分枝杆菌药

（十六）抗真菌药

（一）青霉素类抗菌药物

1.药理作用和临床评价（1）分类和作用特点

（2）典型不良反应和禁忌证

（3）具有临床意义的药物相互作用

2.用药监护监护要点

3.常用药品的临床应用青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

作用机制——干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。

我们会反复用到的一张图TANG

作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。

PBPs是细菌细胞壁合成过程中的酶。青霉素类竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。

青霉素类作用机制【TANG】

【动画时刻】

青霉素类——繁殖期杀菌剂

◆对处于繁殖期细菌作用强；

◆对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱。

青霉素——主要用于：

①G＋球菌

②G＋杆菌

③G－球菌

④某些G－杆菌感染

◆注意：多数G－杆菌无效！

◆有效的是——【前后联系TANG】氨基糖苷类、氨曲南。 【主要药物——青霉素·适应证】

（1）首选：

①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；

②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；

③不产青霉素酶的葡萄球菌感染；

④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；

⑤白喉；

⑥炭疽；

⑦破伤风、气性坏疽；

⑧梅毒；

⑨钩端螺旋体病；

⑩回归热。

青霉素

·废草溶了长葡萄，

·白炭破气也能好。

·勾搭梅毒回归热，

·下治淋病上流脑。

（2）亦可用于：

①流行性脑脊髓膜炎；

②放线菌病；

③淋病；

④奋森咽峡炎；

⑤莱姆病；

⑥多杀巴斯德菌感染；

⑦鼠咬热；

⑧李斯特菌感染；

⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；

⑩预防感染性心内膜炎。

（二）典型不良反应

1.过敏反应

——严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关。

过敏性休克、血清病型反应。

溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。

2.吉海反应（赫氏反应）

治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧——病原体死亡所致。

现有梅毒病变可有加重现象，如二期梅毒皮疹再现等。在晚期心血管或神经梅毒更严重，甚至危及生命。

处理——联合应用糖皮质激素。

3.其他

①大剂量应用——脑脊液药物浓度过高——青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。

②长期、大剂量用药——菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。

③肌内注射区——周围神经炎。

④大量应用青霉素类钠盐——高钠血症——心力衰竭。

⑤大量应用青霉素类钾盐——高钾血症、钾中毒反应。

【注意事项】

（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。

（2）妊娠期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。

（三）禁忌证

有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性者。

【用法与用量】及【制剂与规格】

——第一阶段，基础班，均暂不讲授。

——极有可能，永不复习。TANG

（四）药物相互作用

与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱（相互灭活）——两药不能置于同一容器内给药。

二、用药监护

（一）用药前必须询问过敏史并作皮试

选用250～500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.05～0.1ml，做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。

【关于皮试——强调几个注意点】

（1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。

（2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。

（3）过敏性休克——皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素。

（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案

属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小——不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可【TANG】；

血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效——因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当T＞MIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。 血浆半衰期较短——仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持

5h——最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。

几乎无抗生素后效应（Postantibiotic Effect，PAE）和首剂现象。

（三）选择适宜的溶剂和滴速

——用盐不用糖，两百毫升，一小时内。

（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.0～7.5）。

不可与酸性较强（pH3.5～5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂——失去效价并易致过敏性反应。

（2）小容积、短时间——单剂量不宜超过200ml；静脉滴注时间不宜超过1h——既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。

（3）青霉素钾盐——不可快速静脉滴注及静脉注射。

（四）监护特殊反应

（1）全身大剂量应用可引起青霉素脑病

——腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷——婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。

（2）大量应用青霉素钾盐

——高血钾症，心脏停搏；

（3）钠盐——高钠血症、低钾血症和代谢性碱中毒。