疾病对临床用药的原则和影响
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病对临床用药的原则和影响
影响药物作 用的因素
药物因素（剂量、剂型、给药途径、给 药次数）
生理因素
机体因素
遗传因素 药物相互作用 病理因素
药动学
药效学
Fra Baidu bibliotek
主要内容
吸分代排 一、 疾病对药动学的影响 收 布 谢 泄
二、 疾病对药效学的影响
受配受受 体体体体 数数效后 量量应机
制
三、 疾病状态下的临床用药原则
使药物与血浆蛋白结合率下降 血中游离型药物浓度增加
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 低蛋白血症的患者，应用高蛋白结合率的药物时，由于
游离型药物浓度的增加，易发生不良反应（如甲苯磺丁 脲、华法林、洋地黄毒苷） 应从小剂量开始，并加强监护
低蛋白血症患者，血中游离型药物浓度较高，将扩散到 组织中的药量增加，血液中总药物浓度降低，不利于菌 血症、败血症的治疗
效应↓生物利用度↑
（三）肾衰竭
✓ 1、消化功能紊乱——如腹泻、呕吐，肠粘膜 水肿，减少药物吸收；胃内氨含量增高，pH升 高——弱酸性药物胃内吸收降低
✓ 2、低蛋白血症，血中游离药物浓度↑ ✓ 3、脱盐、脱水——肌肉和肠壁血流量↓，被动
转运药物量减少
（四）循环衰竭 ① 心力衰竭→胃肠血流量↓ ，药物吸收↓ ②周围循环衰竭，如：休克→皮下及肌肉血流量↓，
（三）心、肾衰竭改变药物分布
心衰——组织血流量下降（肾脏血流量减少显著 (30%~50%)，其次是皮肤和肝脏等）——Vd减 小
第一节 疾病对药动学的影响
三、疾病对药物生物转化的影响
（一）肝脏疾病的影响 代谢器官——肝脏 一般来说, 药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度
成正比 影响因素——肝药酶的数量及活性、肝血流量、肝细
引起血浆蛋白减少的因素
❖ 蛋白质摄入不足或吸收障碍 ❖ 蛋白质消耗过多（失血、严重烧伤、恶
性肿瘤、肾病综合征）
❖ 蛋白质合成障碍（肝脏疾病）
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 慢性肝功不全、慢性肾衰、肾病综合征、营养不良、
心力衰竭、术后 白蛋白减少——药物与血浆蛋白结合率下降 血浆中脂肪酸、尿素、胆红素等蓄积
普萘洛尔血浆浓 度（g/L）
肝硬化时普萘洛尔血药浓度变化
肝硬化 正常
h
肝病对药物半衰期的影响
药物
给药途径
对乙酰氨基酚 口服
哌替啶
静注
地西泮
口服
正常T1/2 (h)
2 3.37±0.82
32.7±8.9
病种
肝硬化
急性病毒性肝 炎、肝硬化
急性病毒性肝 炎
病态T1/2 (h)
3.3 6.99±2.74 7.04±0.92 74.5±27.5
须静注给药
第一节 疾病对药动学的影响
二、疾病对药物分布的影响
体内分布
血浆蛋白含量及与药物的结合能力 体液pH 药物脂溶性
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率
人体血浆中含60多种蛋白，其中3种蛋白与大多 数药物结合有关
α1酸性糖蛋白 脂蛋白
与大多碱性和中性药物结合
白蛋白——与大多酸性药物结合
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率
（二）疾病改变血液pH值 血液pH7.4 血液中含：碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白等 酸血症，碱血症 药物血浆蛋白结合率受pH影响 血浆pH值变化可影响弱酸弱碱药物的解离度，改变药
物脂溶性，进而影响扩散分布 如：肾病伴酸中毒时，酸性药物（水杨酸、苯巴比妥） 易分布进入中枢组织，毒性增加
（三）心、肾衰竭改变药物分布 肾功能衰竭患者——体内酸性药物的蛋白结合率明显降低 原因：1）自尿中丢失大量蛋白质
心衰——肝肾血流量↓——利多卡因的清除率减少50％ 甲状腺功能亢进时，代谢加速；功能低下时，代谢减慢
第一节 疾病对药动学的影响
四、疾病对药物排泄的影响
药物可经肾脏、胆道、乳腺、肠液、唾液、汗腺 或泪腺等处排出
肾脏途径最为重要
氨茶碱
口服
1.4
肝硬化
6.7
氢化可的松
静注
1.63
肝硬化
5.33
林可霉素
静注
3.42±0.14 酒精性肝硬化 4.46±0.93
（二）肾脏疾病的影响
肾脏也存在P450酶系，是仅次于肝脏的代谢器官，代谢 能力为肝的15%，如水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、5羟色胺、苯乙胺及胰岛素等皆可在肾小管代谢。
2）氨基酸在小肠的吸收受阻，蛋白合成减少 3）白蛋白结构改变 4）代谢异常，代谢产物排泄减少，使脂肪酸、芳 香酸、肽类等物质积聚体内，与药物竞争血浆蛋白结合位 点
球蛋白比例↑, 与球蛋白结合的药物结合量↑(如奎尼丁)
（三）心、肾衰竭改变药物分布
肾衰时血浆蛋白结合率降低的药物有：
苯巴比妥、硫喷妥、戊巴比妥、苯妥英、水杨 酸盐、保泰松、呋塞米、氯贝丁酯、华法林、 磺胺类等
肾功不全——氧化代谢加速——如：苯妥英钠 还原、水解、乙酰化↓——生物转化障碍——如：胰岛素的 水解；水杨酸、异烟肼的乙酰化；氢化可的松的还原反应
（三）其他疾病的影响
肺部疾病的影响 呼吸系统的疾病——泼尼松龙肝代谢↑，半衰期↓； 慢性哮喘——甲苯磺丁脲代谢↑ 急性肺水肿伴有严重呼吸功能不全——肝内供血↓——茶 碱——肝内代谢↓ ，半衰期↑
胞对药物的摄取和排泄能力、有效肝细胞总数、门脉 血液的分流、胆道畅通与否
（一）肝脏疾病的影响
①多数药物生物转化↓（肝药酶↓，肝血流量↓ ）, t1/2↑→药效↑/毒性↑ ②有些药物在肝脏活化↓→疗效↓，如泼尼松 ③有些药物肝脏首过消除↓、生物利用度↑ 如：利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗 啡、哌替啶等
星的吸收减少
（一）消化道疾病 3、改变胃肠道分泌功能 ✓ 胆汁分泌缺乏/减少——脂肪消化受阻，导致脂肪
泻以及一些高脂溶性药物的吸收减少 ✓ 胃酸分泌缺乏/减少——弱酸、弱碱性药物的吸收
均受到影响
（二）肝脏疾病 ✓ 门脉高压伴有小肠粘膜水肿或结肠异常——减慢
药物在肠道内的吸收速率 ✓ 门脉吻合或肝内血管之间形成侧支循环—— 首过
第一节 疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响
（一）消化道疾病 1、改变胃排空时间 小肠是大多数药物吸收的主要
部位，胃排空时间的改变影响药物在小肠吸收
（一）消化道疾病 2、改变肠蠕动 肠蠕动使药物与肠粘膜接触面增大 ——然而，肠蠕动过快，药物在肠道内停留时间缩
短，减少了药物的有效吸收时间，F下降 如：急性肠炎伴有腹痛、腹泻——地高辛、诺氟沙
影响药物作 用的因素
药物因素（剂量、剂型、给药途径、给 药次数）
生理因素
机体因素
遗传因素 药物相互作用 病理因素
药动学
药效学
Fra Baidu bibliotek
主要内容
吸分代排 一、 疾病对药动学的影响 收 布 谢 泄
二、 疾病对药效学的影响
受配受受 体体体体 数数效后 量量应机
制
三、 疾病状态下的临床用药原则
使药物与血浆蛋白结合率下降 血中游离型药物浓度增加
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 低蛋白血症的患者，应用高蛋白结合率的药物时，由于
游离型药物浓度的增加，易发生不良反应（如甲苯磺丁 脲、华法林、洋地黄毒苷） 应从小剂量开始，并加强监护
低蛋白血症患者，血中游离型药物浓度较高，将扩散到 组织中的药量增加，血液中总药物浓度降低，不利于菌 血症、败血症的治疗
效应↓生物利用度↑
（三）肾衰竭
✓ 1、消化功能紊乱——如腹泻、呕吐，肠粘膜 水肿，减少药物吸收；胃内氨含量增高，pH升 高——弱酸性药物胃内吸收降低
✓ 2、低蛋白血症，血中游离药物浓度↑ ✓ 3、脱盐、脱水——肌肉和肠壁血流量↓，被动
转运药物量减少
（四）循环衰竭 ① 心力衰竭→胃肠血流量↓ ，药物吸收↓ ②周围循环衰竭，如：休克→皮下及肌肉血流量↓，
（三）心、肾衰竭改变药物分布
心衰——组织血流量下降（肾脏血流量减少显著 (30%~50%)，其次是皮肤和肝脏等）——Vd减 小
第一节 疾病对药动学的影响
三、疾病对药物生物转化的影响
（一）肝脏疾病的影响 代谢器官——肝脏 一般来说, 药物代谢受影响的程度与肝病的严重程度
成正比 影响因素——肝药酶的数量及活性、肝血流量、肝细
引起血浆蛋白减少的因素
❖ 蛋白质摄入不足或吸收障碍 ❖ 蛋白质消耗过多（失血、严重烧伤、恶
性肿瘤、肾病综合征）
❖ 蛋白质合成障碍（肝脏疾病）
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率 慢性肝功不全、慢性肾衰、肾病综合征、营养不良、
心力衰竭、术后 白蛋白减少——药物与血浆蛋白结合率下降 血浆中脂肪酸、尿素、胆红素等蓄积
普萘洛尔血浆浓 度（g/L）
肝硬化时普萘洛尔血药浓度变化
肝硬化 正常
h
肝病对药物半衰期的影响
药物
给药途径
对乙酰氨基酚 口服
哌替啶
静注
地西泮
口服
正常T1/2 (h)
2 3.37±0.82
32.7±8.9
病种
肝硬化
急性病毒性肝 炎、肝硬化
急性病毒性肝 炎
病态T1/2 (h)
3.3 6.99±2.74 7.04±0.92 74.5±27.5
须静注给药
第一节 疾病对药动学的影响
二、疾病对药物分布的影响
体内分布
血浆蛋白含量及与药物的结合能力 体液pH 药物脂溶性
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率
人体血浆中含60多种蛋白，其中3种蛋白与大多 数药物结合有关
α1酸性糖蛋白 脂蛋白
与大多碱性和中性药物结合
白蛋白——与大多酸性药物结合
（一）疾病改变血浆蛋白含量与结合率
（二）疾病改变血液pH值 血液pH7.4 血液中含：碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白等 酸血症，碱血症 药物血浆蛋白结合率受pH影响 血浆pH值变化可影响弱酸弱碱药物的解离度，改变药
物脂溶性，进而影响扩散分布 如：肾病伴酸中毒时，酸性药物（水杨酸、苯巴比妥） 易分布进入中枢组织，毒性增加
（三）心、肾衰竭改变药物分布 肾功能衰竭患者——体内酸性药物的蛋白结合率明显降低 原因：1）自尿中丢失大量蛋白质
心衰——肝肾血流量↓——利多卡因的清除率减少50％ 甲状腺功能亢进时，代谢加速；功能低下时，代谢减慢
第一节 疾病对药动学的影响
四、疾病对药物排泄的影响
药物可经肾脏、胆道、乳腺、肠液、唾液、汗腺 或泪腺等处排出
肾脏途径最为重要
氨茶碱
口服
1.4
肝硬化
6.7
氢化可的松
静注
1.63
肝硬化
5.33
林可霉素
静注
3.42±0.14 酒精性肝硬化 4.46±0.93
（二）肾脏疾病的影响
肾脏也存在P450酶系，是仅次于肝脏的代谢器官，代谢 能力为肝的15%，如水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、5羟色胺、苯乙胺及胰岛素等皆可在肾小管代谢。
2）氨基酸在小肠的吸收受阻，蛋白合成减少 3）白蛋白结构改变 4）代谢异常，代谢产物排泄减少，使脂肪酸、芳 香酸、肽类等物质积聚体内，与药物竞争血浆蛋白结合位 点
球蛋白比例↑, 与球蛋白结合的药物结合量↑(如奎尼丁)
（三）心、肾衰竭改变药物分布
肾衰时血浆蛋白结合率降低的药物有：
苯巴比妥、硫喷妥、戊巴比妥、苯妥英、水杨 酸盐、保泰松、呋塞米、氯贝丁酯、华法林、 磺胺类等
肾功不全——氧化代谢加速——如：苯妥英钠 还原、水解、乙酰化↓——生物转化障碍——如：胰岛素的 水解；水杨酸、异烟肼的乙酰化；氢化可的松的还原反应
（三）其他疾病的影响
肺部疾病的影响 呼吸系统的疾病——泼尼松龙肝代谢↑，半衰期↓； 慢性哮喘——甲苯磺丁脲代谢↑ 急性肺水肿伴有严重呼吸功能不全——肝内供血↓——茶 碱——肝内代谢↓ ，半衰期↑
胞对药物的摄取和排泄能力、有效肝细胞总数、门脉 血液的分流、胆道畅通与否
（一）肝脏疾病的影响
①多数药物生物转化↓（肝药酶↓，肝血流量↓ ）, t1/2↑→药效↑/毒性↑ ②有些药物在肝脏活化↓→疗效↓，如泼尼松 ③有些药物肝脏首过消除↓、生物利用度↑ 如：利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米、水杨酸类、吗 啡、哌替啶等
星的吸收减少
（一）消化道疾病 3、改变胃肠道分泌功能 ✓ 胆汁分泌缺乏/减少——脂肪消化受阻，导致脂肪
泻以及一些高脂溶性药物的吸收减少 ✓ 胃酸分泌缺乏/减少——弱酸、弱碱性药物的吸收
均受到影响
（二）肝脏疾病 ✓ 门脉高压伴有小肠粘膜水肿或结肠异常——减慢
药物在肠道内的吸收速率 ✓ 门脉吻合或肝内血管之间形成侧支循环—— 首过
第一节 疾病对药动学的影响
一、疾病对药物吸收的影响
（一）消化道疾病 1、改变胃排空时间 小肠是大多数药物吸收的主要
部位，胃排空时间的改变影响药物在小肠吸收
（一）消化道疾病 2、改变肠蠕动 肠蠕动使药物与肠粘膜接触面增大 ——然而，肠蠕动过快，药物在肠道内停留时间缩
短，减少了药物的有效吸收时间，F下降 如：急性肠炎伴有腹痛、腹泻——地高辛、诺氟沙