高磷血症
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高磷血症的发生率(%)
1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http//www.dopps.org/annual 5 report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.
醋酸钙与碳酸钙比较
9 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片)
1800mg 175mg --1800mg 1500mg
9 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
270mg
6 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片)
1200mg
117mg 1000mg
元素钙总 量(mg) 结合磷量 (mg) 1400 1600 1800 2000
KDIGO指南建议四类患者限制 钙剂使用
CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂： 持续或反复发作 的高钙血症 动脉钙化
患者类型
血清PTH水平 持续过低
无动力型骨病
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
16 Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
减少饮食磷的摄入
高磷食物 低磷高蛋白食物 每日磷摄入<800-100mg 鸡蛋白 • 奶制品 • 肉类 /肉汤 • 坚果 • 海鲜 • 蘑菇 • 高蛋白食物
透析体外对磷的清除
该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47 项研究中的327644例患者进行荟萃分析。
Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
高磷血症的治疗
• 减少饮食磷的摄入 • 透析体外清除磷 • 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用
不含钙的磷结合剂
• 目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆 • 优点： 不会引起高钙血症 不会增加动脉钙化风险 • 缺点： 价格昂贵
不含钙的磷结合剂-司维拉姆
• 盐酸/碳酸司维拉姆
不溶于水的阳离子水凝胶 完全不被吸收 与带阴离子的磷酸盐结合 受胃肠道PH值影响 非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响 盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%
100 80
生存率(%)
60
生存率wk.baidu.com加 32% P=0.04 标准治疗
肾功能正常 每日尿排900mg磷
高磷血症原因
• 摄入增多
– 食物 – 含磷的泻药或灌肠剂 – 维生素D中毒
• 肾排泄减少
– 急慢性肾衰
• 细胞内磷释放
– 横纹肌溶解 – 溶瘤综合征
我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家
研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平 ＞5.5mg/dL（1.78mmol/L）
• 86岁 • 透析6年 • 弥漫动脉钙化
皮肤损害-多发溃疡
男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL
骨骼畸形-狮面样改变
女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL
血磷升高导致CKD患者死亡风险增 加
慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关
2013年我院第一季度血磷情况
30
77.8%
25
20
15
10
19.4%
5
2.8%
0
血磷低
血磷正常
血磷高
血磷升高是CKD患者代谢失衡的中 心环节
死亡率增加
1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 7 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗 18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。
*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。
Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.
福斯利诺®显著改善患者生存率
高磷血症临床表现
• 内分泌系统
– 继发甲状旁腺功能亢进 – 活性维生素D生成减少 纤维性囊性骨炎 骨密度减低
骨痛 骨折 骨骼畸形
• 软组织钙化
– 心血管系统钙化：冠心病 心率失常 肢端坏死 – 皮肤：皮疹 瘙痒 溃疡 – 关节：疼痛 活动受限 – 肌腱、韧带：自发断裂 – 眼睛：带状眼病 红眼 结膜炎
经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 ÷250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 ÷400）的2倍
临床研究结果表明 1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的
2 倍! 相比碳酸钙发生高钙
血症率低，安全性更高！
1. d‘Almeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119)
CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
血液透析患者高磷血症 诊治
浙江大学医学院 附属第二医院 血液净化中心
内容提要
1 2 3
磷的代谢途径
血透患者高磷血症的流行病学 高磷血症的危害欲临床表现
4
高磷血症的治疗
www.themegallery.com
Company Logo
饮食每日摄 入1500mg磷
透析患者
每日吸收 900mg磷
大便每日排 600mg磷
• • • •
福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺用药片数最少，增加患者 依从性
与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少
12 每天服药片数 9 9片* 7片* 10片*
6
3片* 3 0
碳酸钙 碳酸司维拉姆 碳酸镧 醋酸钙 （500mg/片） （667mg/片） （500mg/片）（800mg/片）
体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维 拉姆能结合26mg磷
通常1次/3个月
—
每3-6个月1次
每6-12个月1次
Ca 4期
5期或透析 3期
每3个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
2.
—
至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
每3-6个月1次
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
– 含钙的磷结合剂 – 不含钙的磷结合剂
KDIGO指南对CKD患者血磷控制 建议
KDIGO《慢性肾脏病--矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南》建议
CKD 3-5期患者，建议将
血磷水平维持在正常范围
CKD 5D期患者建议尽量
使血磷水平接近正常范围
血磷正常范围： 2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)
• 常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷 • 每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg • 肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg • 每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg • 每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800mg
透析体外对磷的清除
• • • • 增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间
*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算 Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.
福斯利诺®延缓动脉钙化进展
福斯利诺®较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展
1100 主动脉钙化平均程度(HU)* 碳酸钙 900 700 500 300 100 基线 18个月 碳酸镧 (P＜0.001)
JSDT3
— —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析
3期
每3个月1次
每12个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
6 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
180mg
0 200 400 600 800 1000
--1000mg
1200
含钙量：1片钙尔奇D=3片碳酸钙
摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南Ⅱ 王海燕 王梅 P360页 表22 图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：＜1500mg/日
含钙磷结合剂显著增加动脉钙化 风险
存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂 量显著高于不存在CAC的患者1
钙剂日均剂量(mg/日)
P=0.02
不存在CAC的患者 (n=25)
存在CAC的患者 (n=14)
一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉 钙化进展2,3
1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483. 2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A. 3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.
– 每日短时透析 – 夜间透析
透析体外对磷的清除
透析方式/透析膜面积
大机器透析增加 32%-41%磷清除率
磷清除率，ml/min
含钙的磷结合剂
• 碳酸钙/醋酸钙 • 原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止 肠道磷的吸收 • 优点：补钙降磷，一举两得；便宜 • 服用方法：钙片餐中嚼服 • 最佳适应症：低血钙+高血磷 • 副作用：高钙血症(17-41%) • 解决办法：口服钙剂+低钙透析液
持续降低血磷可显著降低透析患者 死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
死亡相对危险(RR)
死亡风险下 降38%
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.: ; 2010. http//www.dopps.org/annual 5 report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116.
醋酸钙与碳酸钙比较
9 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片)
1800mg 175mg --1800mg 1500mg
9 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
270mg
6 片碳酸钙片( 5 0 0 m g / 片)
1200mg
117mg 1000mg
元素钙总 量(mg) 结合磷量 (mg) 1400 1600 1800 2000
KDIGO指南建议四类患者限制 钙剂使用
CKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂： 持续或反复发作 的高钙血症 动脉钙化
患者类型
血清PTH水平 持续过低
无动力型骨病
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
16 Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
减少饮食磷的摄入
高磷食物 低磷高蛋白食物 每日磷摄入<800-100mg 鸡蛋白 • 奶制品 • 肉类 /肉汤 • 坚果 • 海鲜 • 蘑菇 • 高蛋白食物
透析体外对磷的清除
该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合标准的47 项研究中的327644例患者进行荟萃分析。
Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.
高磷血症的治疗
• 减少饮食磷的摄入 • 透析体外清除磷 • 减少肠道磷的吸收：磷结合剂的使用
不含钙的磷结合剂
• 目前上市的有：盐酸/碳酸司维拉姆 • 优点： 不会引起高钙血症 不会增加动脉钙化风险 • 缺点： 价格昂贵
不含钙的磷结合剂-司维拉姆
• 盐酸/碳酸司维拉姆
不溶于水的阳离子水凝胶 完全不被吸收 与带阴离子的磷酸盐结合 受胃肠道PH值影响 非选择性，对血脂和亲脂性药物吸收有影响 盐酸司维拉姆可引起代谢性酸中毒
醋酸钙与碳酸钙比较
• 元素钙含量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 含元素钙 250mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 含元素钙 400mg 钙尔奇D(复合制剂）=每1g含元素钙 400mg • 结合磷的量：醋酸钙 ( CaAc ) = 每 1g 可结合磷 45mg
碳酸钙( CaCO3 ) = 每 1g 可结合磷 39mg
福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%
100 80
生存率(%)
60
生存率wk.baidu.com加 32% P=0.04 标准治疗
肾功能正常 每日尿排900mg磷
高磷血症原因
• 摄入增多
– 食物 – 含磷的泻药或灌肠剂 – 维生素D中毒
• 肾排泄减少
– 急慢性肾衰
• 细胞内磷释放
– 横纹肌溶解 – 溶瘤综合征
我国高磷血症的患病率明显高于西方发达国家
研究显示：我国超过半数以上的透析患者血磷水平 ＞5.5mg/dL（1.78mmol/L）
• 86岁 • 透析6年 • 弥漫动脉钙化
皮肤损害-多发溃疡
男，38岁，透析3年，磷 9.8 mg/dL
骨骼畸形-狮面样改变
女，39岁，透析18年，磷6.7 mg/dL
血磷升高导致CKD患者死亡风险增 加
慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血磷升高水平 呈显著相关；与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关
2013年我院第一季度血磷情况
30
77.8%
25
20
15
10
19.4%
5
2.8%
0
血磷低
血磷正常
血磷高
血磷升高是CKD患者代谢失衡的中 心环节
死亡率增加
1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 7 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗 18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。
*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。
Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.
福斯利诺®显著改善患者生存率
高磷血症临床表现
• 内分泌系统
– 继发甲状旁腺功能亢进 – 活性维生素D生成减少 纤维性囊性骨炎 骨密度减低
骨痛 骨折 骨骼畸形
• 软组织钙化
– 心血管系统钙化：冠心病 心率失常 肢端坏死 – 皮肤：皮疹 瘙痒 溃疡 – 关节：疼痛 活动受限 – 肌腱、韧带：自发断裂 – 眼睛：带状眼病 红眼 结膜炎
经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 ÷250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 ÷400）的2倍
临床研究结果表明 1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的
2 倍! 相比碳酸钙发生高钙
血症率低，安全性更高！
1. d‘Almeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119)
CKD3-5期或CKD5D期高磷血症患 者建议使用磷结合剂治疗
KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
中国专家共识2
6月内 至少1次/月； 6月后 1次/3个月
血液透析患者高磷血症 诊治
浙江大学医学院 附属第二医院 血液净化中心
内容提要
1 2 3
磷的代谢途径
血透患者高磷血症的流行病学 高磷血症的危害欲临床表现
4
高磷血症的治疗
www.themegallery.com
Company Logo
饮食每日摄 入1500mg磷
透析患者
每日吸收 900mg磷
大便每日排 600mg磷
• • • •
福斯利诺(碳酸镧)新一代不含钙的 降磷药物
广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1 正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2 不受胃肠道PH值影响 不影响其他药物吸收
1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.
福斯利诺用药片数最少，增加患者 依从性
与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少
12 每天服药片数 9 9片* 7片* 10片*
6
3片* 3 0
碳酸钙 碳酸司维拉姆 碳酸镧 醋酸钙 （500mg/片） （667mg/片） （500mg/片）（800mg/片）
体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维 拉姆能结合26mg磷
通常1次/3个月
—
每3-6个月1次
每6-12个月1次
Ca 4期
5期或透析 3期
每3个月1次
每月1次 每12个月1次 每3个月1次 每月1次
2.
—
至少1-2次/月 — — 至少1-2次/月
每3-6个月1次
每1-3个月1次 每6-12个月1次 每3-6个月1次 每1-3个月1次
P 4期
5期或透析
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
– 含钙的磷结合剂 – 不含钙的磷结合剂
KDIGO指南对CKD患者血磷控制 建议
KDIGO《慢性肾脏病--矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)临床实践指南》建议
CKD 3-5期患者，建议将
血磷水平维持在正常范围
CKD 5D期患者建议尽量
使血磷水平接近正常范围
血磷正常范围： 2.5-4.5mg/dl(0.81-1.45mmol/L)
• 常规透析 每日4小时 清除700-900mg磷 • 每周磷摄入：1000mg X7天=7000mg • 肠道吸收磷：7000mgX0.6=4200mg • 每周透析三次清除磷：800mgX3=2400mg • 每周剩余磷：4200mg-2400mg=1800mg
透析体外对磷的清除
• • • • 增加透析膜表面积 增加透析液流量与血流量 透析模式改变：HD HDF 延长透析时间
*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算 Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.
福斯利诺®延缓动脉钙化进展
福斯利诺®较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展
1100 主动脉钙化平均程度(HU)* 碳酸钙 900 700 500 300 100 基线 18个月 碳酸镧 (P＜0.001)
JSDT3
— —
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
iPTH 4期
5期或透析
3期
每3个月1次
每12个月1次
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
6 片醋酸钙片( 6 6 7 m g / 片)
180mg
0 200 400 600 800 1000
--1000mg
1200
含钙量：1片钙尔奇D=3片碳酸钙
摘自：慢性肾脏病（及透析）的临床实践指南Ⅱ 王海燕 王梅 P360页 表22 图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值：＜1500mg/日
含钙磷结合剂显著增加动脉钙化 风险
存在冠状动脉钙化（CAC）的患者口服钙剂的剂 量显著高于不存在CAC的患者1
钙剂日均剂量(mg/日)
P=0.02
不存在CAC的患者 (n=25)
存在CAC的患者 (n=14)
一些研究显示，与含钙磷结合剂相比，非钙磷结合剂可延缓动脉 钙化进展2,3
1.Goodman WG, et al. N EnglJ Med. 2000;342(20):1478-1483. 2.Kalil RS, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:399A. 3.Chertow GM, et al. Kidney Int. 2002;62(1):245-252.
– 每日短时透析 – 夜间透析
透析体外对磷的清除
透析方式/透析膜面积
大机器透析增加 32%-41%磷清除率
磷清除率，ml/min
含钙的磷结合剂
• 碳酸钙/醋酸钙 • 原理：钙与磷结合生成磷酸钙沉淀，阻止 肠道磷的吸收 • 优点：补钙降磷，一举两得；便宜 • 服用方法：钙片餐中嚼服 • 最佳适应症：低血钙+高血磷 • 副作用：高钙血症(17-41%) • 解决办法：口服钙剂+低钙透析液
持续降低血磷可显著降低透析患者 死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
死亡相对危险(RR)
死亡风险下 降38%
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。