视疲劳症状问卷调查表

视疲劳症状问卷调查表

姓名--------- 年龄-------- 职业--------- 日期----------

1.阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

2．阅读或近距离工作时你有否头痛？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

3. 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

4. 阅读或近距离工作时，你的注意力是否不集中？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

5．你是否对记住读过的东西感到困难？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

6．阅读或近距离工作时是否会出现重影？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

7．阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

8．你是否觉得你的阅读速度慢？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

9．阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

10．阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

11．阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

12．阅读或近距离工作时你是否会“串行”？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

13．阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

14．你是否回避阅读或近距离工作？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

15．你是否从视远转到视近或从视近转为视远聚焦困难？得分--- 从不—0分有时—1分经常—2分频繁—3分

总得分---

主观评分标准

★得分＜16分视疲劳症状不明显

★28≤得分≥16分疑似视疲劳

★得分＞28分怀疑出现高度视疲劳症状