山东大病保险制度和特药管理-张庆国

2015年
一、山东大病保险制度及政策
一、山东大病保险制度及政策
居民大病保险 2014年
政策过渡年 原新农合大病保险政策保
2015年
居民大病保险不再执行20 类重大疾病补偿政策，统 一筹资标准，年人均32元
2016年
人均筹资52元，起付线 1.2万元，报销比例不低
持不变（起付线提高到1
胶囊剂，12.5mg*28 辉瑞投资有限公司 粒 片剂，125mg*56片 爱可泰隆医药贸易（上 海）有限公司
注射剂，250IU*1瓶 辉瑞投资有限公司 片剂，300mg*30片 葛兰素史克（中国）投 资有限公司
国家卫生计生委谈判3种药品 •富马酸替诺福韦二吡呋酯 •吉非替尼片 •盐酸埃克替尼片
2种罕见病用药 •注射用重组人凝血因子Ⅸ（贝赋 ）——血 友病 •波生坦片（全可利）——肺动脉高压
山东大病保险制度和特药管理
省人力资源和社会保障厅 张庆国 2017年12月16日
介绍提纲
一
二
山东大病保险制度及政策 居民大病保险运行和评价
三
大病保险特药谈判与管理
一、山东大病保险制度及政策
大病保险制度是基本医疗保险制度的拓展和延伸。
自98年国发44号全面建立职工医保制度，经过城乡居民医保率先 整合，大病保险全面实施，当前，山东省城乡一体的全民医保制度体 系已形成，并基本实现各类人员全覆盖。
及谈判意向等15项信息）和操作性较强的《药品评审表》，依托医疗专家进行 价格谈判。 针对同一通用名下多家企业生产药品设计 “二次议价”规则，在谈判降价环节 起到关键性作用。 按照原定谈判规则和专家意见，最终19个品种（涉及19家企业，27个商品名） 专家组给出了同意纳入医保支付的评审意见。
三、大病保险特药谈判与管理


统筹层次：职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一 支付政策、统一经办流程
承办方式：通过政府招标，委托商业保险机构负责承办

一、山东大病保险制度及政策
针对居民大病保险运行中肿瘤、罕见病等基本药品目录外费用负 担较重，2016年底，与职工大病保险同步，将18种抗肿瘤靶向药 纳入大病保险支付范围。
线。
二、居民大病保险运行和评价
问题二：居民大病保险由商业保险公司承办出现较大亏损。
目前，3家承办公司2015年、2016年均出现亏损，
2017年预计亏损面进一步扩大。
主要原因： 制度设计上，大病保险实行省级统筹，基本医保实行市级统筹，制度实际运行 出现“两张皮”问题。 运行机制上，基本医保与大病支付界定不清晰，存在此低彼高“翘板现象”； 精算、盈亏补偿机制不健全，亏损清算机制缺失等。 承办管理上，支付方式单一，控费难度大，信息系统与社保系统、医院HIS系 统对接不到位等。二、居民大病保险运行和评价
贯彻落实十九大报告关于“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适 度”的精神，加快推进全民医保体系确立，实现居民医疗保险从制度覆 盖和人数扩大，从机制完善和内涵的提升转变。
内涵提升主要体现：逐步提高医疗保障水平，适当扩大医保药品范围，缓解 不充分的问题。 机制完善主要体现：合理确定筹资比例和支付政策，建立完善大病承办管理 机制等，实现基本医保和大病保险制度要持续发展，处理好不平衡的问题。 大病保险特药增补：当前重点是完善居民大病保险制度政策，年底前完成大
病药品增补谈判，解决好大病保险特药延续性问题。
。
三、大病保险特药谈判与管理
山东大病药品先期谈判情况
2016年11月份，根据山东职工和居民大病保险完善意见，先于国家开
展了一轮18个大病特药地方谈判。
详细了解谈判药品挂网中标价、医保谈判价，对每种药品准备了内容详实的
《药品信息表》（包括适应症、疗效、我省挂网中标价、外省医保谈判最低价
凯美纳 恩度 安维汀 爱必妥 赛维健 赫赛汀 艾坦 索坦 全可利 贝赋 韦瑞德 片剂，125mg*21片 贝达药业股份有限公司 注射剂， 山东先声麦得津生物制 15mg/3ml*1支 药有限公司 注射剂，100mg (4ml)*1瓶 注射液， 100mg/20ml*1瓶 注射剂，2mg*1瓶 注射剂， 440mg(20ml)*1瓶 片剂，0.25g*10片 上海罗氏制药有限公司 默克雪兰诺有限公司 南京正大天晴制药有限 公司 上海罗氏制药有限公司 江苏恒瑞医药股份有限 公司
谈判结果
医保谈判价格比我省中标价均有明显降幅，平均降幅达到26.2%。 全部药品在承诺全国最低价（含最优赠药方案）的基础上，有53%的药 品又有不同程度的降价或赠药优惠。 国产药祥珂（杭州中美华东制药公司生产的地西他滨）比我省中标价 降幅达到67.1%，为最高降幅。 进口药施达赛（百时美施贵宝医药公司生产的达沙替尼）降幅达18%， 在全国医保谈判最低价基础上又下降了近2000元/盒。 格列卫（伊马替尼），经谈判纳入基本医保支付。 我省大病保险及特药管理为国家大病药品谈判提供有益探索，形成可 借鉴经验。
报销比例达到75%以上和70%左右。
统筹基金政策范围内最高支付限额平均达到45万元以上。
各项业务量大幅增长，去年出院人次1338万人次，门诊人次超
过1.96亿人次。
二、居民大病保险运行和评价
居民大病保险总体运行平稳
居民基本医保+大病保险最高支付限额达到了45万元以上 截至到2017年8月底，居民大病保险累计对498万人次赔付医疗费用105亿 元，对20.3万人次贫困人口大病补偿1.8亿元。大病保险的制度保障作用 成效明显。
使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向 治疗药品，原则上不实行“三定”管理 考虑公立医院改革实际，18种特药和格列卫明确不列入医院药占比。
三、大病保险特药谈判与管理
信息化应用

特药管理特点：价格高，单独核算。部分药品是冷链物流、药
店销售（现政策规定，药店购药费用不纳入基金支付）。全面推行信
主要制度框架
主体：职工、居民基本医疗保险（住院统筹+门诊统筹）
补充：职工大额医疗补助+大病、补充医疗保险；居民大病保险 职工基本医疗保险制度 （城镇就业人员） 居民基本医疗保险制度 （城乡居民 ）
两大 主体
一、山东大病保险制度及政策
多层次医疗保障体系
补充医疗保障体系
基本医疗保障体系
序号
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
通用名
盐酸埃克替尼片 重组人血管内皮 抑制素注射液 贝伐珠单抗注射 液 西妥昔单抗注射 液 注射用雷替曲塞 注射用曲妥珠单 抗 甲磺酸阿帕替尼 片 苹果酸舒尼替尼 胶囊 波生坦片 注射用重组人凝 血因子Ⅸ 富马酸替诺福韦 二吡呋酯片
商 品 名 剂 型 /规 格 /包 装 生 产 商 （ 供 应 商 ）
江苏豪森药业集团有限 公司 杭州中美华东制药有限 注射剂，50mg*1瓶 公司 注射剂，25mg*1瓶 江苏奥赛康药业股份有 、50mg*1瓶 限公司 注射剂， 江苏恒瑞医药股份有限 5ml:3750IU*1瓶 公司 注射剂，3.5mg*1瓶 西安杨森制药有限公司 胶囊剂，10mg*21粒 新基医药信息咨询（上 、25mg*21粒 海）有限公司 片剂，20mg*60片、 百时美施贵宝（中国） 50mg*60片 医药有限公司 片剂，20mg*7片、 正大天晴药业集团股份 50mg*7片 有限公司 片剂，0.25g*10片 片剂，150mg*7片 阿斯利康制药有限公司 上海罗氏制药有限公司
二、居民大病保险运行和评价
整体情况
山东于2014年率先完成与新农合制度的整合。至2016年底，职
工、居民医保参保人数分别达到1960万和7228.8万人。2016年
医保基金收支超过2000亿元，支出增幅同比高于收入增幅近10 个百分点，收支基本平衡。
职工、居民医保政策范围内，住院费用经基本医保和大病保险
一、山东大病保险制度及政策
大病保险制度首先从居民开始建立
2012年
国家发改委等6部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的 指导意见》（发改社会[2012]2605号）
2013年
山东省将20类重大疾病纳入保障范围，启动了农村居民的大病保 险制度
2014年
城乡居民医保整合后，省政府办公厅下发《关于开展居民大病保险 工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号），建立居民大病保险制度 国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发 〔2015〕57号)，提出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居 民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度
居民大病保险政策完善主要内容
■ 增加10元筹资，人均达到62元
■ 将18种疗效明确的靶向药和治疗其
他疾病的特药纳入支付范围
■ 单独设立起付线2万元，先从40%左
右水平起步最高支付20万元
■ 建档立卡贫困人口不设起付线
一、山东大病保险制度及政策
居民大病保险支付政策调整
年度 支付 比例 2015年 2016年 2017年
三、大病保险特药谈判与管理
特药实行“三定”管理
定责任医师：责任医师负责对参保患者治疗各个阶段提供医疗服务， 包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作。 定医疗机构：负责为患者提供特药治疗服务，协助医保经办机构做好 特药资格审核确认等工作。 定零售药店：负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落 实等服务工作
三、大病保险特药谈判与管理
三、大病保险特药谈判与管理
纳入山东省大病保险支付范围药品名单
序号 通用名 商 品 名 剂 型 /规 格 /包 装 生 产 商 （ 供 应 商 ）
达珂 晴唯可 思达欣 1 注射用地西他滨 昕美 祥珂 奥地西 2 3 4 培门冬酶注射液 注射用硼替佐米 来那度胺胶囊 艾阳 万珂 瑞复美 施达赛 5 达沙替尼片 依尼舒 6 7 吉非替尼片 盐酸厄洛替尼片 易瑞沙 特罗凯 注射剂，50mg*1瓶 注射剂，10mg*1瓶 、25mg*1瓶 注射剂，10mg*1瓶 、25mg*1瓶、 50mg*1瓶 注射剂，10mg*1瓶 西安杨森制药有限公司 正大天晴药业集团股份 有限公司 齐鲁制药（海南）有限 公司
万元） 其他疾病同时按医疗费用 额度补偿
于50%,封顶线30万元
贫困人口起付线减半，分 段报销比例提高5%，封顶 线50万元
起付线1.2万元。10万元、
20万、30万元内比例分别 为50%、60%，65%补偿， 最高30万元
一、山东大病保险制度及政策
职工大额补充
根据1999年省政府关于建立城镇职 工基本医疗保险制度实施方案（鲁政发
1.2万元至10万元报销50%；10万元-20万元报销60%；20万元以上报 销65%；封顶线30万元
18种 保 靶向 障 药 水 平
扶贫 政策
使用经省统一谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗 其他疾病的特殊用药，单设起付线2万元，支 付比例40%，封顶线20万元
对农村建档立卡贫困人口，大病保险起付线减半，分段 报销比例提高5个百分点，封顶线提高到50万元 使用经省统一谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗 其他疾病的特殊用药，取消2万元的起付线
94号）提出：
对超过基本医保最高支付限额的医疗 费用，各统筹地区可由职工个人缴费，
建立大额医疗救助金，由社保机构统一
管理。 目前，各市均建立职工大额补充医疗。 其实质也是职工大病保险制度的雏形。
一、山东大病保险制度及政策
职工大病保险

筹资标准：2017年全省职工大病保险筹资标准为20元/每人。 从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。 补偿标准：2017年起付标准为2万元；起付标准以上的部分， 给予60%的补偿；一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最 高给予20万元的补偿。解决基本药品目录外的合规医疗费用。 先期解决18种肿瘤药和罕见病特效药过高费用。
全省242.4万贫困人员全部纳入保障范围
二、居民大病保险运行和评价
居民大病保险运行数据
注：因青岛筹资和支付政策与全省不一致，故享受人次和费用支出数据不含青岛
二、居民大病保险运行和评价
问题一：我省大病保险18种药品大部分纳入国家药品乙类
管理
6种纳入国家2017版药品目录。
7种国家谈判后纳入。 2种（雷替曲塞、培门冬酶）实际运行中年费用达不到2万元起付