子宫肌瘤

恶性变
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子宫肌瘤恶性变
子宫平滑肌肉瘤
多见于较大年龄患者,发生率为5‰-1% 警惕 绝经后又长大者 生长过快者(常超声提示血流丰富) RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 RI=0.4作为子宫良恶性肿瘤界值 灵敏度为90.91%，特异度为99.82%， 阳性率为71.43%，阴性率为99.96%
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常见的合并疾病
副反应： 副反应：
更年期症状等低雌激素症状。 更年期症状等低雌激素症状。停药可逆 一般不宜>3个月。 >3个月 转。一般不宜>3个月。
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外科手术新概念：微创技术
通过微创方法替代部分开腹手术 内镜手术 阴式手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（ 0.5%-1%）， 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%）， 可采用非手术治疗方法
子宫肌瘤
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科
朱兰
子宫肌瘤
女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25% 妇科手术中最常见疾病
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20年妇科手术疾病构成比(PUMCH)
年份 疾病
例数 1986-1990年 1991-1995年 1996-2000年 2001-2005年 构成比% 顺位 1 2 3 4 5 6 7 101 61 59 59 3.83 2.31 2.24 2.24 10 97 89 2.60 2.38 9 10 216 2.22 396 4.06 7 10 464 930 4.54 6 8 9 177 108 4.74 2.89 8 例数 构成比 % 21.67 9.53 15.72 6.21 5.81 3.43 顺位 1 3 2 4 5 7 6 327 320 3.36 3.28 9 528 2.58 9 例数 构成比% 23.59 8.20 12.93 4.86 4.35 4.39 顺位 1 3 2 4 6 5 8 例数 构成比% 23.66 8.02 11.35 4.10 3.51 6.71 顺位 1 3 2 4 8 5
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因子宫肌瘤的子宫切除术
全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 部分子宫切除术
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全子宫切除手术
优点
全部切除子宫
缺点
手术步骤复杂、技术要求高； 手术步骤复杂、技术要求高； 出血及术中并发症较多； 出血及术中并发症较多； 破坏了盆底的完整性； 破坏了盆底的完整性； 阴道缩短，性生活受到影响。 阴道缩短，性生活受到影响。
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子宫切除术—腹腔镜途径
明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 明确诊断，选择最佳手术方式及范围； 分离粘连； 分离粘连； 可同时切除附件； 可同时切除附件； 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。 腹腔镜辅助经阴道子宫切除。
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子宫切除术—腹腔镜途径
缺点： 缺点：
手术费用高 对器械及手术技术要求高 老年患者， 老年患者，一般不主张行腹腔镜手术
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鉴别诊断
妊娠子宫
妊娠试验阳性，超声波有助诊断。
卵巢肿瘤
多为囊性，位于子宫一侧。
炎性肿物
有无感染史。可行后穹窿穿剌。
子宫肌腺病
常伴痛经，子宫少超过孕2月。
子宫体癌和子宫颈癌
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子宫肌瘤处理依据
1 . 肌瘤的大小及部位
2 . 有无症状 3 . 患者的年龄及对生育的要求 4 . 肌瘤发展速度及有无并发症 5 . 诊断是否明确
— Dorsey对502例不同途径子宫切除术研究发现：
由于老年妇女的呼吸系统和循环系统有不同程度障 碍，腹腔镜途径增加了手术的危险性
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子宫肌瘤剔除术手术路径
开腹子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术 阴式子宫肌瘤剔除术
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子宫肌瘤剔除术 —开腹途径
优点 — 适应证广泛
所有希望生育、具有手术指征年轻患者 无肌瘤位置、大小和数目的限制
适应证：
围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。 围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。
用法：
甲基睾丸素5mg 甲基睾丸素5mg qd or Bid 每月<250mg <250mg， 每月<250mg，以免男性化
少有文献相关治疗报道
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子宫肌瘤药物治疗-GnRHa
用法： 用法：
GnRHa ：每月1次 每月1 每月 可显著提高术前血色素和红细胞压积， 可显著提高术前血色素和红细胞压积， 肌瘤体积使用3 月缩小20 77%； 20肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；
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子宫切除术—阴道ห้องสมุดไป่ตู้径
优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少； 优点： 腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；
术后疼痛轻、恢复快； 术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低
缺点： 缺点： 操作空间有限
术前评估（十分重要！ 术前评估（十分重要！） 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、 子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量、有无附 件病变
阔韧带内子宫肿瘤
可压迫输尿管和髂内外静脉神经， 可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下 肢浮肿或神经性疼痛。 肢浮肿或神经性疼痛。
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临床表现—白带增多
盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多； 盆腔充血，内膜水肿可引起白带增多； 粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口 粘膜下肌瘤， 的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死， 的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可 产生大量血性或有臭味的白带。 产生大量血性或有臭味的白带。
子宫平滑肌瘤 卵巢良性肿瘤 子宫内膜异位 输卵管妊娠 卵巢恶性肿瘤 不育 卵巢囊肿 生殖道脱垂 输卵管绝育术后 成形术 子宫肌腺病 子宫内膜恶性肿 瘤
580 293 260 186 176 141
22.01 11.12 9.87 7.06 6.68 5.35
809 356 587 232 217 128
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子宫肌瘤剔除术 －开腹途径
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2 3 4 5 6 7
子宫肌瘤治疗
手术治疗:
子宫切除术 肌瘤剔除术 非手术治疗： 药物治疗 高能超声聚焦 子宫动脉栓塞术等
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子宫肌瘤药物治疗
雄激素 米非司酮 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 达那唑 芳香化酶抑制剂 选择性雌激素受体修饰剂 孕激素受体修饰剂
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子宫肌瘤药物治疗-雄激素
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病理表现
大体观： 大体观： 实性肿瘤 可生长于子宫任何部位 镜下所见： 镜下所见： 由梭形平滑肌细胞所 组成。排列成栅状或 漩涡状。 补典型病理切片图
补粘膜下，肌壁间和浆 膜下图
6
子宫肌瘤生长方式
可生长于子宫的任何部位 子宫体 96% 子宫颈 4% 肌层内肌瘤 浆膜下肌瘤 粘膜下肌瘤 60% ∼ 70% 20% ∼ 30% 10%
2299 799 1260 474 424 428
4842 1642 2323 840 719 1373
2.27
3
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子宫肌瘤
发生原因和组织来源 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 处理
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发生原因和组织来源
原因尚不清楚。较为接受的学说：与长期 和过度的卵巢雌激素刺激有关。
√ √ √ √ 多发生在性成熟期； 多发生在性成熟期； 绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤； 绝经后或无卵巢妇女，予雌激素可致肌瘤； 动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤； 动物实验，长期雌激素注射可发生肌瘤； 肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。 肌瘤多见未婚、未孕和性生活不协调者。
适应证： 适应证：
症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能， 症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但 希望避免手术或手术风险大者。 希望避免手术或手术风险大者。
术前注意事项： 术前注意事项：
除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能； 除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能； 术前、后测定基础FSH及雌激素水平； 术前、后测定基础 及雌激素水平； 及雌激素水平 严重的造影剂过敏、 严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异 常禁用。 常禁用。
无创伤性： 无创伤性： 只对靶区组织产生作用； 只对靶区组织产生作用； 定位准确 可监测病灶治疗效果： 可监测病灶治疗效果： 治疗后组织坏死后改变
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HIFU治疗子宫肌瘤适应证
完成生育，由于某些原因不愿手 术并希望保留子宫,且瘤体 <10cm的肌壁间肌瘤的患者.
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子宫肌瘤手术治疗
子宫切除术
肌瘤剔除术
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子宫肌瘤治疗适应证
1
明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等; 明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等; 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小; 肌瘤子宫超过妊娠3个月大小; 肌瘤生长迅速，有恶性变可能; 肌瘤生长迅速，有恶性变可能; 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染; 肌瘤并发症，如蒂扭转、感染; 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者; 粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者; 年轻不孕的肌瘤患者; 年轻不孕的肌瘤患者; 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。 诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。
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子宫切除术—腹腔镜途径
以侵入较小的方式获得腹盆腔好的暴露
优点： 优点：
腹部小切口，具备术微创优点； 腹部小切口，具备术微创优点； 放大手术解剖视野； 放大手术解剖视野； 更清楚地识别输尿管； 更清楚地识别输尿管； 容易接近阴道和直肠； 容易接近阴道和直肠； 可彻底止血和清除血块。 可彻底止血和清除血块。
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子宫动脉栓塞术
（Uterine Artery Embolization, UAE）
治疗机理： 治疗机理：
肌瘤结节对子宫动脉栓 塞后导致的急性缺血非 常敏感，发生坏死、 常敏感，发生坏死、瘤 体缩小甚至消失。 体缩小甚至消失。 子宫完整性因侧枝循 环建立而不受影响。 环建立而不受影响。
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子宫动脉栓塞术（UAE)
疑宫骶韧带病变者（如EM)应谨慎选择
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子宫切除术—开腹路径
应用最为广泛 优点： 优点： 视野暴露好、操作主动 缺点： 缺点： 腹部创伤大、对腹腔干扰多、 术后病人恢复较慢
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子宫切除术—开腹路径
适宜情况： 适宜情况：
子宫体积大于孕14周 子宫体积大于孕14周； 14 盆腔粘连严重； 盆腔粘连严重； 有恶性可能。 有恶性可能。
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肌瘤继发变性
肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供应不足， 营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。 玻璃样变
最常见。肌纤维退化漩涡状纹消失，溶成一片透明物；
囊性变
玻璃样病变继续发展，肌细胞液化
脂肪性变和钙化
肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合， 使肌瘤钙化，变硬如石。
红色性变
常妊娠晚期或产后期，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶化。
子宫内膜增生及息肉 症状为月经过多或不规则出血 子宫内膜异位症 肌瘤内时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤” 子宫体腺癌和子宫颈癌 肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈 癌。
10
子宫肌瘤临床表现
月经过多 白带增多 压迫症状 下腹包块 下腹疼痛 不育 ( 20%-30%)
主要和肌瘤的生 长部位有关; 与肌瘤大小和个 数关系较少 。
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部分子宫切除手术
优点
- 手术简单，出血少 手术简单，
- 术中术后并发症少 - 性生活影响少
缺点
- 残留宫颈有发生癌变几率
- 宫颈残端慢性炎症加重
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筋膜内子宫切除手术
筋膜外子宫切除术
筋膜内子宫切除术
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筋膜内子宫切除手术
优点
最大限度减少对性生活的影响 保留子宫骶韧带，保持部分盆底支持结构 保留子宫骶韧带， 膀胱和直肠术中后并发症少 切除宫颈移行带， 切除宫颈移行带，杜绝残端宫颈癌发生
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子宫切除术—阴道途径
适宜情况： 适宜情况：
- 子宫体积在孕14周以下； 子宫体积在孕14周以下； 14周以下 - 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者； 尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出的肌瘤患者；
不适宜的情况： 不适宜的情况：
- 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史； 盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史； - 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤； 附件病变者、子宫阔韧带肌瘤； - 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。 怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。
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临床表现—月经过多
原因：
宫腔变形增大，内膜面积增加； 肌瘤妨碍子宫收缩； 合并存在卵巢无排卵子宫内膜增生或 息肉； 粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及 发生表面溃疡和感染，局部充血等而 引起月经过多。
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临床表现—压迫症状
压迫膀胱
表现尿频、排尿困难或尿潴留 表现尿频、
挤压直肠
引起大便困难； 引起大便困难；
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高能聚焦超声技术
（high-intensity focused ultrasound，HIFU)
由Lynn等在1942年首次 Lynn等在1942年首次 等在1942 报道 近年，功率加大， 近年，功率加大，并配 以现代的影像学技术， 以现代的影像学技术， 逐渐发展并被尝试用于 治疗肿瘤
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HIFU治疗子宫肌瘤优点