胃癌手术知情同意书

姓名:姓名性别:性别年龄:年龄住院号:住院号

诊断:胃癌

可选择的治疗方案/手术:①腹腔镜下胃癌根治术②胃癌根治术③新辅助化疗+腹腔镜下胃癌根治术④化疗⑤对症支持保守治疗⑥转外院/上级医院治疗

患者/受托人选择的治疗方案/手术名称：腹腔镜下胃癌根治术

该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：

1、麻醉意外，出现窒息、休克，甚至猝死（具体情况由麻醉师告知）。

2、患者预后及生存期跟疾病本身发展周期有很大关系。最终手术方式需根据患者术中具体情况决定，可能中转开腹或中止手术：若术中发现肿瘤已经在腹腔内广泛种植或原发肿瘤已经不能切除，则行肿瘤开关手术；若肿瘤已经无法行根治性切除，则改行姑息性切除；若肿瘤侵犯肝脏、胰腺、脾血管，可能需联合脏器切除手术创伤较大、风险极高，因病灶或患者身体原因途中可能会终止手术。若术中有其它异常情况，将与患者委托人商议后决定治疗方案。

3、体内存在微小转移灶或术中无法切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发的可能；

4、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤），术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需再次手术止血。

5、术中胰腺损伤，致术后胰瘘。

6、术后脾静脉、门静脉、肠系膜静脉及其它深静脉血栓，需进一步治疗。若联合脾脏切除术后可能出现凶险感染。

7、术后食管空肠吻合口瘘或胃空肠吻合口瘘，可能导致死亡，治疗费用昂贵。

8、术后十二指肠残端破裂，严重的可能需二次手术或出现生命危险。

9、输入袢、输出袢梗阻，术后肠粘连、肠梗阻，胃瘫等。

10、术后倾倒综合征与低血糖综合征。

11、碱性返流性食管炎或胃炎。

12、吻合口梗阻、溃疡、出血、癌变。

13、营养性并发症：营养不良、体重下降、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病。

14、手术切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，腹壁切口疝。

15、膈下积液、脓肿；术后胸腔积液；术后腹腔感染、腹腔脓肿；

16、肿瘤切除术后复发可能性较大，可能出现远处转移。

17、远期易合并胆总管结石或肝内胆管结石、胆囊结石，可能需再次手术。

18、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；术后出现急性呼吸窘迫综合症，甚至导致死亡。

19、心血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；血压难以控制，出现循环障碍、脑血管意外；

20、肝肾功能衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

21、血栓性静脉炎，肺栓塞或脑血管栓塞及其他部位栓塞；

22、术后卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，严重的可能危及生命。

23、可能因患者年龄大、术中出血多、手术时间长，或并发心脑血管意外等情况术后需转重症监护室治疗，费用高。

24、其它目前无法预计的风险和并发症。

（注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）

医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险及可能存在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关于此次手术的相关问题，达到了患者/受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗工作。

谈话医生签名日期: 年月日时分患者/受委托人陈述：本人（患者）因患病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍了我(患者)的病情和手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术中可能改变手术方式及/或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相关问题，我已充分理解，清楚了解上述风险，认识到手术均为有创医疗措施，风险极大，规范操作情况下给病人带来的创伤及后遗症属正常医疗现象。医生仅提

供医疗方案及建议，患者或受委托人有权拒绝手术。经本人及/或受委托人慎重考虑，了解并愿意承担上述风险，坚决要求手术并配合此次手术治疗和承担全部所需费用，密切配合医院的诊疗工作；目前及以后对此不再提出异议，书面签字为证：

患者/受委托人签名日期: 年月日时分术中改变治疗方案（手术）及其风险:

谈话医生签名日期: 年月日时分受委托人意见：

患者/受委托人签名日期: 年月日时分