医院患者评估制度

医院患者评估制度

1.目的:对患者进行及时、全面、客观地评估,为制定适宜的诊疗计划提供依据，保障医疗质量与安全。

2.范围:来我院就诊的门诊、急诊及住院患者。

3.定义:患者评估是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段,对患者的心理、生理,社会、经济因素、疾病严重程度等做出评价,以指导诊断和治疗。

4.权责

4.1护士:门、急诊护士、病房护士、手术室护士、复苏室护士完成相应职责范围内的患者评估。

4.2医生:门、急诊医生、病区医生、手术医生、营养师、麻醉医生、康复医生完成相应职责范围内的患者评估。

5.制度内容

5.1医护人员按照门急诊病历及住院病历书写要求,在规定时限内逐项完成评估,并根据患者需求和对治疗的反应进行再评估,记录在病历中。

5.2进行患者评估及记录的人员为本院注册医师、护士及相关专业人员(含营养师、康复治疗师)。

5.3门诊患者评估

5.3.1门诊患者初始评估:初次至我院门诊就诊的患者需要进行初始评估

5.3.1.1年满18周岁后第一次就诊的复诊患者需要进行成人初始评估。

5.3.1.2护理初始评估:由门诊预检护士完成,评估内容包括生命体征、身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护理评估记录单》记录。

5.3.1.3医疗初始评估:由接诊医师完成,评估内容包括患者主诉、现病史、体格检查、既往史包括高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史、手术外伤输血史、药物过敏史、文化程度、经济状况、宗教信仰、疼痛、康复、营养、心理、交通需求、健康教育、随诊计划，记录在门诊病历中,并有签名。

5.3.1.4根据评估结果医师给予宣教,建议转疼痛或康复门诊就诊，或去营养门诊咨询。心理评估后医师认为需要采取干预措施的，建议到心理门诊就诊。

5.3.2门诊患者再评估:复诊的患者均需要进行再评估

5.3.2.1护理再评估:由门诊护士完成,评估内容包括生命体征、身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护理评估记录单》记录。

5.3.2.2医疗再评估:由接诊医师完成,评估内容包括症状改善或加重、体征改变、辅助检查结果及分析、用药记录、治疗反应、营养、康复、疼痛评估、处理及缓解情况、健康教育、随诊计划、诊断修正,将评估结果记录在门诊病历上，并有签名。其余评估内容如文化程度、经济状况、宗教信仰等,有变化时进行再评估。

5.3.2.3患者入院前或门诊手术前进行的初步医疗评估不得超过30天。对于不超过30天的评估,自评估以来患者身体状况的任何重大变化都要记录在患者入院时或接受门诊手术前的记录中。若评估时间超过30天,则必须进行重新评估,更新患者病史及身体检查。

5.3.2.4医院外执行的所有评估的结果都应该在患者入院时进行审查和/或核实。

5.4急诊患者评估

5.4.1急诊患者初始评估:急诊患者医疗、护理评估完成后，应当根据患者的需求和病情急缓程度,实行紧急患者优先处理的原则

5.4.1.1护理初始评估:急诊预检护士按照《急诊预检分诊制度》判断患者病情危重程度,正确安排患者到相应区域就诊。评估内容包括:入急诊室方式、分诊级别、分诊区域、神志、生命体征、身高、体重、BMI、疼痛、跌倒风险、患者需求等,记录在《急诊预检护理评估记录单》。

5.4.1.2医疗初始评估:由急诊接诊医师完成,评估内容包括:主诉、生命体征、体格检查和重要器官功能检查、重要的既往史包括高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史,用药过敏史等。对于急诊抢救患者的评估记录，在抢救完成后6小时内完成。

5.4.2急诊患者再评估

5.4.2.1护理再评估:由急诊护士完成,评估内容包括:每15分钟对A区、每1小时对B区患者生命体征及其他重要症状.体征进行再

评估, C区的患者病情变化者及时再评估,并记录在《急诊患者护理记录单》中，如医生有明确的医嘱要求评估的频次,则遵照医嘱完成评估，做好记录、签名。患者转移前、离院前再进行神志、生命体征及去向评估记录。

5.4.2.2医疗再评估:由急诊医师完成,评估内容包括:患者的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、患者病情变化,根据需要随时评估并记录、签名。患者转移前、离院前进行医疗再评估。记录在相应的病历文书上。

5.4.3急诊手术患者评估

5.4.3.1对急需手术的患者,在没有记录其完整的既往疾病史和体格检查的情况下，手术前应在病历中记录简短的病史和术前诊断。

5.5急诊留观患者的再评估

5.5.1护士再评估:由门急诊治疗区护士完成,评估内容包括:生命体征、神志、疼痛、跌倒风险等,病情稳定者每天评估1次,有病情变化时随时评估;对于医嘱要求的评估项目,严格按照医嘱进行评估,记录在《留观患者护理记录单》中,并有签名。

5.5.2医疗再评估:由急诊科当班医师完成,评估内容包括:患者在急诊诊疗区发现的阳性体征及症状,包括检验、辅助检查及处理经过,必要时及时请相关专业会诊,书写会诊单。评估至少每天一次,病情变化随时评估并记录、签名。

5.6门急诊治疗患者护理再评估

5.6.1护理再评估:由门急诊治疗区护士完成,记录在《门急诊治

疗区患者护理评估记录单》上

5.6.1.1根据医嘱,输液前后均要进行脉搏、呼吸、血压(婴幼儿除外)疼痛、跌倒风险的评估,发热患者加测体温。

5.6.1.2疼痛患者再评估:口服用药或外用药后60分钟再评估,肌肉或皮下注射针剂后30分钟、静脉给药止痛者在给药结束后15分钟进行再评估。

5.6.1.3跌倒高风险患者,离院前确定有无陪护,做好防跌倒教育及记录。

5.6.1.4输液期间，出现病情变化及时评估、记录并报告医生。

5.6.2医疗再评估:输液结束后进行评估,评估内容包括症状改善或加重、体征改变、用药记录及治疗反应、康复、疼痛评估、处理及缓解情况、健康教育、随诊计划,并将评估结果记录在病历中,并有签名。

5.7住院患者评估

5.7.1护理初始评估:由接待护士完成

5.7.1.1在接待护士当班(患者入科8小时内）完成,评估内容包括:患者一般资料、社会评估、身体评估、功能评估.营养筛查、心理评估、疼痛筛查、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、特殊人群筛查,记录在《住院患者护理初始评估记录单》中。对本次入院相关的评估分值、简要病史和诊断、入院后的主要治疗和护理处置(包括患者可能的需求、与出院后继续治疗相关的任何特殊需求)记录在《住院患者护理记录单》中,并由床位医生或者值班医生签名确认。