中医学基础12问诊

泄泻——便次增多，便质稀薄，或便稀如水 。 内伤饮食 新病泄泻 脾失健运， 感受外邪 小肠不能分 多实证， 阳气不足 清别浊，大 久病泄泻 情志失调 肠传导失常 多虚证。
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便 质 异 常
完谷不化——大便中含有较多未消化的食物。 病久体弱者见之，为脾胃虚寒或肾虚命 门火衰。 新起者，多为食滞胃肠。
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【医案】
李时珍治疗一贵妇人，年近花甲，大便旬日 一解，甚于生产。服养血润燥药则腻膈不快； 服硝黄之类则罔效。诊之，体肥膏粱而多忧郁， 日吐酸涎碗许乃宽。又多火病。此三焦之气壅 滞，有升不降，津液化为痰饮，不能下滋肠府。 乃用牵牛末，以皂荚膏丸与服，即便通利。盖 牵牛走七分，通三焦，气顺则痰逐饮消，上下 通快也。
由于阳气外亡，津随阳泄所致。
战汗——病势沉重之时，先见全身战栗抖动，几经 挣扎，继而汗出。
由邪正斗争激烈而成，为疾病的转折点。
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3.问疼痛
感受外邪 因实致痛 气滞血瘀 原 痰浊凝滞 食滞虫积 因 因虚致痛
阻滞脏腑经络 闭塞气机，使 气血运行不畅
不通 则痛
气血不足
阴精亏损
脏腑经络失养
不荣 则痛
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疼痛分类（按性质）
性质 胀痛 特点 疼痛且有胀感 临床意义 气滞 常见部位 头部、胸胁、脘 腹部
刺痛
走窜痛 冷痛 灼痛
疼痛如针刺状 痛处游走不定， 或走窜攻痛
疼痛有冷感而喜 暖 疼痛有灼热感， 且喜冷恶热
瘀血
气滞、风痹病 寒凝、阳虚 火邪窜络、阴 虚火旺
刺痛处 胁肋部、 四肢关节
问诊
董晓英
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概念
是医生通过询问病人或陪诊者，了解 疾病的发生、发展、治疗经过，现在症 状和其他与疾病有关的情况以诊察疾病 的方法。
“问而知之谓之工”
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十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
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【定义】病人只觉怕冷，而无发热。
但 寒 不 热
【主病】见于里寒证。
恶寒——病人自觉怕冷，多加衣被或
近火取暖，仍感寒冷不缓解。
【分类】
多为实寒证
畏寒——病人身寒怕冷，加衣覆被或
近火取暖而寒冷可得以缓解。 多为虚寒证。
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但 热 不 寒
【定义】 病人只觉发热，而无怕冷之感。 【意义】主要见于里热证。
4.问既往史
既往史
传染病史、 预防接种史、 过敏史
过去一般 健康情况
其他疾病史
过去的健康和患病情况，可能与现患疾病 有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。
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5.问个人生活史
个人生活史 生活经历
精神情志
病人的饮食嗜好、生活起 居情况 病人的出生地、居住地、经 历地等 病人的性格特征、当前精神 情志状况、与疾病的关系等
痰饮内停
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2）食欲与食量
食欲——对进食的要求和进食的欣快 感觉。 食量——进食的实际数量。 了解脾胃功能的强弱。
临床
意义 判断疾病的轻重和预后。
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食欲食量的异常表现
病症
食 欲 减 退
临床表现
新病食欲减退 久病食欲减退，伴面色萎黄、舌淡 食少纳呆，身重、脘闷、腹胀 恶食并嗳气酸腐
——《古今医案按》
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【医案】
冬十二月，以夫人病。时风雪严寒，···，见夫人卧 ··· 床呻吟，腹作痛而泄泻不禁。前一日有用左金丸（黄 连吴茱萸）加味者，而痛益甚。家人焦急，欲用补剂 未决。山人诊其脉，六脉俱沉，左关微弦，右关尺细 濡无力。就证而论，为太阴痞土失司，肝木乘之为患， 而下无命火，又不克熏蒸水谷，堤溃而痛且泻，非大 温补剂不可。遂以参、术、姜、附等味进、明日而泻 减痛未止，前方重用参，复加肉桂进之。五日愈。
饮食起居
成年男女应询问婚育情况
婚姻生育
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6.问家族史
家族史——病人家族中直系亲属的患病 情况。
病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及其接触 密切的人的健康和患病情况。
作用： 某些遗传性疾病，常与血缘关系密切； 有些传染性疾病，与生活接触有关。
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1.问寒热
寒热——就是恶寒发热，是临床 较为常见的症状。
寒 热
但热不寒
寒热往来
问汗 2.问汗
汗——由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。 生理性汗出
正常人在体力活动、 进食辛辣、气候炎热、 衣被过厚、情绪激动等 情况下的汗出，属生理 现象。 作用：调和营卫，滋 润皮肤。
病理性汗出
若当汗出而无汗，不 当汗出而汗多，或仅见 身体的某一局部汗出， 属病理现象。 作用：判断病邪的性 质、阴阳的虚衰.
内容 恶寒发热 但寒不热 但热不寒 寒热往来
临床意义：问清恶寒发热的具体情况，有助于 辨别各种不同的证候。 首都医科大学中医药学院
【定义】病人自觉寒冷，同时伴体温升高。
恶 寒 发 热
【主病】外感表证。 【意义1】判断病邪的性质 恶寒重，发热轻——主风寒表证 发热重，恶寒轻——主风热表证 【意义2】了解正气的盛衰 。 邪轻正衰 ——恶寒发热均较轻 邪正俱盛 ——恶寒发热均较重 邪盛正衰 ——恶寒重发热轻
壮热——高热持续不退，不恶寒反恶热。 属里实热证。
[定义]发热如潮汐之有时，定时发热或定时热甚。
潮 热 阳明潮热——病人壮热，下午3-5时热势 更高。 多见于阳明腑实证。
【分类】
[分类] 湿温潮热——病人午后热甚，并身热不
扬者。 多见于中焦湿热证。 阴虚潮热——病人午后及夜间低热。 属虚热证。 微热 ——发热不高，一般不超过38度，或仅自觉发热。 常见于某些内伤病和温热病的后期； 亦可见于阴虚、气虚或肝郁等证。
临床意义
正气抗邪 脾胃气虚 湿邪困脾 食滞胃脘
厌食油腻，一身尽黄 消谷善饥 兼牙龈肿痛，大便秘结
兼多饮多尿，形体消瘦 饥不欲食 兼脘痞，干呕呃逆 偏嗜食物 嗜食生米、泥土等异物
肝胆湿热 胃火炽盛
消渴 胃阴虚
首都医科大学中医药学院 小儿虫积
5.问二便
1）问大便
肾阳温煦 水谷 胃腐熟 脾运化 浊者经大肠传化 成粪便排出
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问寒热小结
恶寒发热 但寒不热 恶寒重，发热轻：表寒证 发热重，恶寒轻：表热证 恶寒：里实寒证 畏寒：虚寒证 壮热：里实热证 阳明潮热：阳明腑实证 潮热 湿温潮热：中焦湿热证 阴虚潮热：虚热证 微热：阴虚、气虚、肝郁 寒热往来，发无定时：少阳病 寒热往来，发有定时：疟疾
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【定义】恶寒与发热交替发作，是正邪相争,互为
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寒 热 往 来
进退的病理表现。 [定义]病人时冷时热，发无定 发无定时 时。 [意义]可见于少阳病。
【分类】
发有定时
[定义]寒战与高热交替发作， 发有定时，每日发作一次， 或二三日发作一次，并兼头 痛剧烈、口渴、多汗等症。 [意义]常见于疟疾。
溏结不调： 大便时干时稀，多属肝郁脾虚； 大便先干后稀，多属脾胃虚弱 。 脓血便: 大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。
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肛门灼热——排便时肛门有灼热感。 多为大肠湿热，或大肠郁热。
排 便 感 异 常
里急后重——腹痛窘迫，欲便，肛门重坠，便出不爽. 多为湿热内阻。 滑泻失禁——大便不能控制滑出不禁，或便出而不 自知。 多为脾肾虚衰。 肛门气坠——肛门有下坠感，甚则脱肛。 多为脾虚中气下陷。
书写病历，对 患者的诊治负责； 作为诊断疾病 的参考。
籍贯
住址
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2.问主诉
主诉——病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时 间。
主诉是疾病的主要矛盾。通过对主诉的分析，可以深 入了解、分析、认识疾病。
注意事项： 1）要把主诉抓准。 2）询问主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等。 3）主诉不等于疾病的病名。 4）在具体描述主诉时，尽量避免使用诊断术语。
——选自《古今医案按》
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4.问饮食
1）口渴与饮水
口渴——口中干渴的感觉。
饮水——实际饮水量的多少。
临床意义：了解津液的盛衰和输布障碍， 及病性的寒热虚实。 首都医科大学中医药学院
寒证 口不渴饮 湿证 口渴 与 饮水 口渴多饮 热证 津液已伤 燥证 瘀血阻滞 口渴不多饮 湿热内郁 津液不能上承 津液未伤
脘腹部 局部
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疼痛分类（按性质）
性质 绞痛 特点 疼痛剧烈如刀绞 临床意义 瘀血、结石、蛔虫 常见部位
心前区、 脘腹、 小腹、腰背部
头部、胸部、脘 腹部 头部、四肢、腰 部、及全身
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隐痛
疼痛不甚剧烈，但 精血亏损、阳气不 绵绵不休，持续时 足 间较长 疼痛并有沉重之感 湿邪 痛处有抽掣感，或 血虚、寒凝 痛引他处
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自汗——日间无故出汗。
多为气虚、阳虚，肌表不固所致。
病 理 性 汗 出
盗汗——入睡汗出，醒则汗止。
多为阴虚内热所致。
绝 汗
[定义] 病情危重之时汗出异常。 亡阴之汗——在高热、烦渴、脉数疾的情况下， 汗出如油，汗出温而粘。
由于阳热内盛，迫汗外泄所致。
亡阳之汗——在四肢厥逆、脉微欲绝的情况下， 汗出淋漓，汗液清稀而凉。
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发病过程 诊治经过 现在症状
问现在症状
询问病人就诊时所感受到的痛苦 和不适，以及与病情相关的全身情 况。
现在症是疾病现阶段病理变化的客 观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。
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主诉：发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛， 连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热， 无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚 持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力， 下午三时，突然发热、寒战，咳嗽频作，痰粘而黄，涕 浊，不欲饮食，便秘尿黄，遂到某院急诊。体温39度， 诊为上感，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注 “安痛定”一支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解， 患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮， 入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色 转“暗红色”，来我院急诊。急查体温38度， WBC28900/MM3,N97%,L3%,胸片提示右中肺大片阴影，考 虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我科。
重痛 掣痛
【病案】
祝茹穹治张修甫，腰痛重坠，如负千金， 唯行房时不见重。服补肾等丸总不效。祝曰： 腰者，肾之府。肾气虚，斯病腰。然何以行房 时不见重，必瘀血致也。故行房时肾摇而血行， 行即不瘀，遂不见其重也。以黄柏、知母、乌 药、青皮、桃仁、红花、苏木、穿山甲、木通 各一钱，甘草五分，姜、枣煎，二剂而愈。
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作用
★了解病情； ★缺乏客观体征的疾病，只有通过问诊才能获得
诊断资料；
★了解病人的思想动态，及时进行解说。
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原则与方法
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倾听并善于抓住病人的主诉。 主诉是病人自觉痛苦的主要症状。 有目的地询问。 围绕主诉进行问诊，与辨证结合起来。 讲话要通俗易懂。 既要突出重点，又要全面了解。 抓住主要矛盾； 不遗漏病情。 不能给患者以任何暗示或诱导。 暗示或诱导性的语言会获得错误的诊断资料
临床意义:问大便可了解脾胃、大肠、肾的 病变。
健康人一般每日大便1次，排便通畅，成形不燥，多 呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。
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便秘——便次减少，质地干燥，排解艰难。
便 次 异 常
热结肠道，津液亏少 阳虚寒凝，肠道气机滞塞 阴血不足，肠失濡润 气虚，传送无力
实秘或虚秘
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3.现病史
现病史——病人围绕主诉从起 病到此次就诊时，疾病发生、发 展及诊治的全过程。
询问现病史，可以为辨证治疗 提供参考依据。
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现病史
发病情况
发病时间的新久、 发病原因或诱因， 最初的症状及其性质、部位， 当时曾作何处理等。 某一阶段出现哪些症状， 症状的性质、程度有何变化， 何时好转或加重， 何时出现新的病情， 病情有无变化规律等。 作过哪些检查，结果怎样； 作过何种诊断，诊断的依据是 什么； 经过哪些治疗，疗效及反应如 何等。 是问诊的主要内容。
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问诊的注意事项
1、环境要安静适宜； 2、态度要和蔼严肃； 3、不用医学术语； 4、避免资料片面失真； 5、重视主诉的询问。
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一、一般问诊
问诊
一般 情况
个人 生活史
家族史
既往史
主诉
现病史
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1.问一般情况
一般情况 姓名 性别 年龄 婚姻 职业