异位妊娠-课件综述
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甲氨蝶呤超敏反应致会阴 溃疡的护理
妇科二区 罗艳转
病例
• 患者，女，28岁，于2015年12月至2016年 1月12日因“停经35天，同房后腹痛8小时” 在广州中医药大学祈福医院住院，201512-28行超声检查提示右侧附件包块，不排 除宫外孕包块（4.5*4.4cm），盆腔积液 （5.3*2.6cm）；血hCG314mIU/ml；考虑 “妊娠黄体破裂，不排除宫外孕”于全麻 下行腹腔镜下右侧卵巢黄体破裂修补术+盆 腔粘连松解术+诊刮术。
如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血 或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理 无绒毛为特点
如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起 （对诊断异位妊娠有一定价值）
输卵 管妊 娠流 产或 破裂
临床表现
多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克
克。
时)
宫内 停经史；腹痛腰酸，一般无特殊。 子宫增大与孕月 B超
流产 正中下腹为主；阴 道流血或多或少。
相符宫颈口可有 组织物嵌顿
HCG（＋）
持续性异位妊娠
持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。
参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管
病例
• 2015-12-29复查=血hCG 420mIU/mL，2015-1231术后病理结果为（宫腔）分泌状态子宫内膜， 间质蜕膜样变，右侧卵巢黄体囊肿破裂出血；考 虑异位妊娠，于2015-12-31起应用甲氨蝶呤治疗 （20mg im Qd*5天），用药第二天患者自觉会阴 不适感，第四天会阴疼痛加剧，查体见阴道口粘 膜出现溃疡，2016-01-04查ALT 210U/L，AST 156U/L，予局部对症（激光治疗、地奈德软膏局 部外涂、会阴部安尔碘抹洗）、抗炎治疗（头孢 克肟100mg q12h）、护肝治疗（复方甘草酸苷胶 囊口服，异苷草酸镁注射液静滴）
病例
• 1月6日起患者开始出现发热，最高体温达 40.6℃，伴畏寒、寒颤，查血象示中心粒细 胞比例升高、CRP较高，更改抗生素舒普 深（3g q12h）联合克林霉素（0.6g q12h） 抗感染治疗，后患者体温降至38.6℃，后仍 反复发热，昨日开始患者自觉会阴红肿未 见明显改善，疼痛较前加重，局部脓性分 泌物增大，细菌培养结果未见细菌生长， 建议患者转上级医院进一步治疗。现患者 为求进一步治疗来转入我院，门诊拟“宫 外孕化疗后；药物性疱疹”收入我科。
[治疗]—— 非手术治疗
➢ 优点
避免手术创伤，保留输卵管功能
➢ 适应症
早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者
➢ 禁忌
输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长
➢方式
中药治疗
全身
化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部
➢机制
抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、
脱落、吸收
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
辅助检查
后穹隆饱胀， HCG阳性，
宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
血Hb下降， WBC正常 或稍高，B
超
卵囊 扭转
孕痈
有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。
妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐
腹部可扪及 宫颈举痛，卵 B超，血分
包块，压痛，巢肿块边界清 析
腹肌紧张
晰，蒂部压痛， 紧张
麦氏点压痛，右侧附件可 血分析
反跳痛
压痛
B超
临床表现
腹部检查
妇科检查
辅助检查
输卵 多有停经史或不孕 下腹一侧或全 后穹隆饱胀，宫 HCG阳性，
管妊 娠流 产或 破裂
史，阴道不规则出 腹压痛、反跳
血，突发一侧少腹 痛，肌紧张不
抽出暗红不凝血 ——腹腔内出血
未抽出血 ——不能排除腹腔内出血
腹腔穿刺
诊刮术
输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛
侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血
量多易休克
陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或
撕裂样疼痛，甚至 明显，可有移
晕厥或休克
动性浊音阳性
颈摇举痛，子宫 稍大、软，宫旁 可触及痛性包块
血Hb下降， WBC正常
或稍高，B
超
黄体 发生在特定时 压痛，反跳痛； 后穹窿饱胀，子 Hb↓，后穹
破裂 期，一侧突发 腹胀，移动性 宫常大，一侧附 窿穿刺，
腹痛，可有休 浊音(出血多 件压痛，无块 HCG（－）
MTX常见的不良反应
EP
UT
UT
NP
UT GS
GS
EP
UT GS
➢超声检查：
•
子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；
•
宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见
到妊娠囊、胎芽甚至胎心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可确诊；
•
子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
腹腔镜
输卵管壶腹部妊娠
腹腔镜下所见
剖腹探查所见
（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）
后穹窿穿刺
➢条件
无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径≤4cm 血β-HCG ＜2000U/L 无明显内出血
讨论：
• MTX是一种叶酸还原酶抑制剂，使DNA 的生物合成明显受到抑制，原为抗肿瘤 药，通过改变DNA合成，干扰细胞繁殖 而起作用。
• MTX常见的不良反应是什么？
查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 <20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。
治疗（Treatment）
（三）药物治疗 1.指征 ①无药物治疗的禁忌症 ②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml ③包块不大，直径≤４cm ④血β－HCG<2000U/L 2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药
破裂，也可能内出血自 然停止，胚胎死亡或吸 收
或反复内出血，形 成盆腔血肿，后机化变 硬与周围组织粘连
继发性腹腔妊娠： 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可
排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死 亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠
输卵管妊娠的子宫变化：
输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生 HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应
妇科二区 罗艳转
病例
• 患者，女，28岁，于2015年12月至2016年 1月12日因“停经35天，同房后腹痛8小时” 在广州中医药大学祈福医院住院，201512-28行超声检查提示右侧附件包块，不排 除宫外孕包块（4.5*4.4cm），盆腔积液 （5.3*2.6cm）；血hCG314mIU/ml；考虑 “妊娠黄体破裂，不排除宫外孕”于全麻 下行腹腔镜下右侧卵巢黄体破裂修补术+盆 腔粘连松解术+诊刮术。
如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血 或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理 无绒毛为特点
如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜 发生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起 （对诊断异位妊娠有一定价值）
输卵 管妊 娠流 产或 破裂
临床表现
多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克
克。
时)
宫内 停经史；腹痛腰酸，一般无特殊。 子宫增大与孕月 B超
流产 正中下腹为主；阴 道流血或多或少。
相符宫颈口可有 组织物嵌顿
HCG（＋）
持续性异位妊娠
持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然 存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。
参考标准： （1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管
病例
• 2015-12-29复查=血hCG 420mIU/mL，2015-1231术后病理结果为（宫腔）分泌状态子宫内膜， 间质蜕膜样变，右侧卵巢黄体囊肿破裂出血；考 虑异位妊娠，于2015-12-31起应用甲氨蝶呤治疗 （20mg im Qd*5天），用药第二天患者自觉会阴 不适感，第四天会阴疼痛加剧，查体见阴道口粘 膜出现溃疡，2016-01-04查ALT 210U/L，AST 156U/L，予局部对症（激光治疗、地奈德软膏局 部外涂、会阴部安尔碘抹洗）、抗炎治疗（头孢 克肟100mg q12h）、护肝治疗（复方甘草酸苷胶 囊口服，异苷草酸镁注射液静滴）
病例
• 1月6日起患者开始出现发热，最高体温达 40.6℃，伴畏寒、寒颤，查血象示中心粒细 胞比例升高、CRP较高，更改抗生素舒普 深（3g q12h）联合克林霉素（0.6g q12h） 抗感染治疗，后患者体温降至38.6℃，后仍 反复发热，昨日开始患者自觉会阴红肿未 见明显改善，疼痛较前加重，局部脓性分 泌物增大，细菌培养结果未见细菌生长， 建议患者转上级医院进一步治疗。现患者 为求进一步治疗来转入我院，门诊拟“宫 外孕化疗后；药物性疱疹”收入我科。
[治疗]—— 非手术治疗
➢ 优点
避免手术创伤，保留输卵管功能
➢ 适应症
早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患 者
➢ 禁忌
输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长
➢方式
中药治疗
全身
化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX） 局部
➢机制
抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、
脱落、吸收
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
辅助检查
后穹隆饱胀， HCG阳性，
宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
血Hb下降， WBC正常 或稍高，B
超
卵囊 扭转
孕痈
有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。
妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐
腹部可扪及 宫颈举痛，卵 B超，血分
包块，压痛，巢肿块边界清 析
腹肌紧张
晰，蒂部压痛， 紧张
麦氏点压痛，右侧附件可 血分析
反跳痛
压痛
B超
临床表现
腹部检查
妇科检查
辅助检查
输卵 多有停经史或不孕 下腹一侧或全 后穹隆饱胀，宫 HCG阳性，
管妊 娠流 产或 破裂
史，阴道不规则出 腹压痛、反跳
血，突发一侧少腹 痛，肌紧张不
抽出暗红不凝血 ——腹腔内出血
未抽出血 ——不能排除腹腔内出血
腹腔穿刺
诊刮术
输卵管妊娠破裂： 多见于输卵管峡部及间质部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛
侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂 因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血
量多易休克
陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或
撕裂样疼痛，甚至 明显，可有移
晕厥或休克
动性浊音阳性
颈摇举痛，子宫 稍大、软，宫旁 可触及痛性包块
血Hb下降， WBC正常
或稍高，B
超
黄体 发生在特定时 压痛，反跳痛； 后穹窿饱胀，子 Hb↓，后穹
破裂 期，一侧突发 腹胀，移动性 宫常大，一侧附 窿穿刺，
腹痛，可有休 浊音(出血多 件压痛，无块 HCG（－）
MTX常见的不良反应
EP
UT
UT
NP
UT GS
GS
EP
UT GS
➢超声检查：
•
子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；
•
宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见
到妊娠囊、胎芽甚至胎心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可确诊；
•
子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。
腹腔镜
输卵管壶腹部妊娠
腹腔镜下所见
剖腹探查所见
（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）
后穹窿穿刺
➢条件
无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径≤4cm 血β-HCG ＜2000U/L 无明显内出血
讨论：
• MTX是一种叶酸还原酶抑制剂，使DNA 的生物合成明显受到抑制，原为抗肿瘤 药，通过改变DNA合成，干扰细胞繁殖 而起作用。
• MTX常见的不良反应是什么？
查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降 <20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的 表现。
治疗（Treatment）
（三）药物治疗 1.指征 ①无药物治疗的禁忌症 ②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml ③包块不大，直径≤４cm ④血β－HCG<2000U/L 2.药物及用法 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜） (2)中药
破裂，也可能内出血自 然停止，胚胎死亡或吸 收
或反复内出血，形 成盆腔血肿，后机化变 硬与周围组织粘连
继发性腹腔妊娠： 输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可
排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死 亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊 娠或阔韧带内妊娠
输卵管妊娠的子宫变化：
输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生 HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应