脓毒症心肌损害及心功能管理参考PPT

05.04.2020
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脓毒症心肌损害及心功能管理
遗传背景．基因构成决定了机体对严重感染性 疾病的易感性与抵抗力，脓毒症所有内在相互 作用的发生都基于多基因的相互影响和各种遗 传因素的变化。
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心肌能量利用障碍的一个原因是心肌微循环障碍。最 初的观点认为脓毒症心肌抑制是因为脓毒症休克时冠 脉灌注不足、全心缺血导致心肌收缩力降低。然而， 在脓毒症休克合并心肌抑制的患者的冠状动脉窦口置 入热稀释导管测量冠脉血流，结果发现冠脉血流并未 降低，甚至升高。后来的证据越来越支持心肌微循环 障碍导致心肌抑制。
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白细胞介素(IL-1β）与肿瘤坏死因子（TNF-a）生物 学作用非常相似，人和动物脓毒症和脓毒性休克时IL1β明显升高。输注IL-1β后可复制脓毒性休克许多心血 管表现，拮抗IL-1β后可改善脓毒性休克血流动力学。 而且IL-1β可以下调极低密度脂蛋白（VLDL）受体表 达，影响脓毒症时心脏的脂质和能量代谢，从而影响心 功能。
脓毒症心肌损害及心功能管理
福建医科大学附属第一医院急诊科 蔺佩鸿
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脓毒症心肌损害及心功能管理
脓毒症病情进展迅速、临床救治困难,是危重症患者死 亡的首要原因, 并发心肌损害更严重影响脓毒症患者的 预后,临床上近40% 脓毒症患者可出现不同程度心肌损 害 , 尤其在新生儿败血症中更易合并。心肌损害出现越 早, 病情越重, 且一旦出现心血管并发症，患者病情就 会急剧恶化, 病死率可由20% 上升至70%~ 90%
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各种细胞因子之间存在着协同作用，如果体外分别给 予IL-1β和TNF-a，需要较大浓度才能产生心肌抑制 作用。但是两者联合应用时仅需较小浓度就可以产生 明显的心肌抑制作用。吸附血清中的IL-1β和TNF-a 后可消除该作用。提示脓毒症时心肌的抑制作用，主 要由IL-1β和TNF-a（有或无其他细胞因子）协同产 生的。
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脓毒症心肌损伤的发病机制 脓毒症心肌损伤的检测 脓毒症心肌损伤治疗
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细菌毒素直接作用
心肌抑制物
心肌细胞凋亡
发病 机制
基因调控
心肌RA S系统
心肌能量代谢障碍
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线粒体是心肌能量代谢的主要场所、细胞氧化 供能的中心，线粒体使用> 90%氧耗用于生 成三磷酸腺苷(ATP)。
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在脓毒症患者及动物模型中，脓毒症心肌受损细胞内 脂质聚集、糖原沉积，对乳酸摄取增加，对酮体、游 离脂肪酸及葡萄糖摄取减少、线粒体Na+-K+-ATP酶、 Ca2+-ATP酶活性明显下降，线粒体超微结构破坏， 心肌细胞因能源不足，心肌收缩能力显著下降。因此 线粒体功能障碍在脓毒症心肌损害中作用重大，并得 到了诸多研究的一致报道。
细菌产生的毒素（主要为内毒素）通过内源性物质如 花生酸代谢产物、氧自由基和细胞因子介导损伤，直 接作用于心肌细胞，使圆形细胞增多且黏附功能消失、 细胞色素水平降低等，其毒性与内毒素剂量成正比
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心肌抑制物(MDS)可能是脓毒症心功能降低另外一 个原因。Parrillo等在1985年发现脓毒症患者的血 清可明显降低大鼠心肌细胞的收缩力，首先肯定了 MDs的存在。但是MDS至今没有分离鉴定，它是 10~25KD的多肽或蛋白质，具有热不稳定、水溶性 的特点。
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细胞凋亡是机体内细胞主动的程序化死亡，可 在炎症、缺血缺氧、应激等条件下触发凋亡失 调。越来越多研究报道心肌细胞凋亡在脓毒症 发病过程中可能起重要作用
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但是脓毒症和休克患者尸检发现心肌细胞的死 亡较为少见。因此，对于心肌细胞等实质器官 细胞凋亡对脓毒症休克及多器官功能障碍的预 后影响如何尚待进一步的证实。
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目前心功能的监测手段主要分为无创和有创两种，无 创心功能监测主要包括心率，无创血压，超声心动图， 胸腔阻抗法血流动力学监测技术等，有创心功能监测 包括，PAC，有创血压，氧代谢，经肺热稀释测定技 术等。目前胸腔阻抗法血流动力学监测等技术成为目 前脓毒症研究领域的热点。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)可明显改善脓毒症 心肌损伤
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脓毒症患者早期即出现心肌损伤。主要表现为 心脏收缩和舒张功能损害，以心脏扩大、左室 射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、 收缩峰值压力／收缩末期容积比值下降为主要 特征。
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TNF-a在生理和病理炎症反应中发挥重要作用。 它的分子量为17kD，具有心肌抑制物（MDS） 的生化特性。脓毒症和脓毒性休克时TNF-a明 显升高。人和动物给予TNF-a后可有脓毒性休 克表现。给予抗TNF-a抗体可改善心脏功能。
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RAS系统是通过血管紧张素II( Ang n)与AT1受体 结合而发挥其生物学效应，心肌RAS系统参与心肌局 部血管紧张和血流量的调节，增加交感神经末梢释放 儿茶酚胺，并调节心肌收缩功能。
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目前越来越多的研究认为，心肌RAS系统的激活在脓 毒症心肌损害中起着极其重要的作用，可能协同TNFa等炎症介质以及降低心肌肌浆网Ca2+oATP酶活性、 抑制Ca2+摄取等共同促进心肌损伤的发生。