Topping-off手术预防相邻节段退变

• 两组病例术前改良Pfirrmann椎间盘退变分 级使用秩和检验，两组病人分级无明显差 异
T组 性别(男/女)* 平均年龄* 指数* BMI 17/8 44.55 24.56
R组 29/13 41.54 24.28
*对于两组性别应用卡方检验，两组患者性别无显著差异 对于平均年龄以及BMI应用t检验，均无显著差异
*
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.05 5.61 6.10 5.39 T组
6
5
4 3 2 1 0 1.96
*
*
5.38
T组 1.38 1.28
R组
R组
术前
术后随访
术前
术后随访
L4椎体后缘向前活动百分比
L4椎体后缘向后活动百分比
T组末次随访与术前相比（配对t检验）： L4椎体后缘向前活动距离无显著变化, L4椎体后缘向后活动距离显著变小。R组末次随访与术前相比（配对t检验）： L4椎体后缘向前后活动距离显著增大。*P<0.05
展望
• • • • 前瞻性随机对照研究 增加病例数，延长随访时间 继续统一融合节段数 对“邻近节段”的邻近节段以及下位邻近 节段进行研究
谢谢
• 侧位片：两种术式短中期随访结果相近， 椎间隙无明显塌陷；腰椎疼痛减轻，腰椎 保护性曲度变直的情况得到改善。 • 动力位片：Topping-off手术可以防止邻近节 段活动增加。
1.短中期随访可见对于单节段融合合并邻近 节段信号改变应用Topping-off术式可以防止邻 近节段活动增加，具有潜在的预防邻近节段 退变的作用。 2.结合Korovessis等人的研究，考虑长节段融 合合并邻近节段信号改变时，应用Topping-off 术式对患者益处更大。
讨论
• 脊柱外科手术在我国大规模开展历史较 短，早期融合病人开始纷纷进入邻近节段 退变阶段。翻修术病人也将大量增加。
• 如何保护邻近节段已成为脊柱外科医生重 点关注的问题之一。
• 对于有明显邻近节段退变危险因素的患 者，如长节段融合且相邻节段有间盘信号 改变等表现者，应采取置入弹性内固定等 方法对其邻近节段进行保护。
*Korovessis, P., et al., Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion? European Spine Journal, 2009. 18(6): p. 830-840.
邻近节段退变的标准 • 影像学标准：
（1）出现腰椎不稳。（腰椎前后滑移大于 25%）。 （2）椎间隙动态成角大于10度。 （3）椎间隙高度显著丢失。
• 临床标准： 术后再次出现腰背痛加重，同时影像学提示 融合良好，并排除手术相关的其他并发症。
结果
• T组患者25名获得随访，随访时间为12-40 个月，平均24.8个月 • R组患者42名获得随访，随访时间为12-38 个月，平均23.7个月
• 单节段融合合并邻近节段信号改变时，是 否应用Topping-off？---目前将单节段融合与 Topping-off进行对比的研究很少。
本研究相关结论
• 手术时间有所增长，主要为Wallis及Coflex植 入时间，与Sé gas等人报道接近。 né • Topping-off不会造成手术时间及出血量过度 增加，两种术式安全性相近 • 症状学：两种术式均可有效改善患者术前症 状，且均未出现邻近节段退变导致的腰疼及 下肢疼痛加重。
目前普遍认为产生ASD的主要原因：
融合手术
融合节段 运动丢失
邻近节段 过度运动 补偿
邻近节段 负载增加
邻近节段 退变加速
影像学 ASD症状 学ASD
• 棘突间固定装置ISP（Wallis、Coflex等）在 体外实验*中能够限制植入节段活动度，减 少椎间盘压力
*Wilke, H.-J., et al., Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. European Spine Journal, 2008. 17(8): p. 1049-1056.
• 但目前有关Topping-off的临床研究仍较少， 且已有研究中融合节段长度不统一.对单节 段融合邻近节段是否该应用Topping-off进行 保护的证据力度较低。
• 我院施行Topping-off手术主要手术适应证为：
① 责任间隙相邻节段腰椎间盘出现间盘信号降低 ② 结合临床情况（患者症状体征、影像学表现等） 考虑该节段非责任间隙，但退变风险较高 ③ 融合节段的邻近节段UCLA椎间隙退变分级≤II级
• 邻近节段退变的危险因素*
长节段融合 邻近节段术前存在退变 高龄 女性 ……
*Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44.
W
β
pDH aDH
α
侧位片： L4-5椎间隙前缘高度aDH 后缘高度pDH L4椎体矢状径W(使用aDH/W及pDH/W分别 表示椎间隙前缘及后缘高度变化。) L4-5椎间隙角度 α L1上终板至S1上终板腰椎前凸角β
过屈过伸位测量： L4椎体向前向后滑移距离AO及RO（使用AO/W及RO/W表示前后相对滑移距离） L4-5椎间隙活动角度θ+及θ-
*
8 7 6 5 4 3 2 1 0
*
30 25
*
*
22.9 24
7.3
6.9
20
T组 15 12.3 13.5 T组 R组
1.8
2.3
R组 10 5 0
术前
术后随访
术前
术后随访
VAS评分1
腰椎JOA评分1
1 对两组各自术前术后VAS评分及JOA评分应用t检验，两组术前与术后有统计学差异 但两组间VAS评分术前、术后最终随访分别应用t检验，均无显著差异
研究对象
• 2008年4月至2010年3月之间
L5-S1 单节段PLIF L4-L5 ISP（Wallis或Coflex）
T组 （Topping-off）
31名
(22名Wallis+PLIF，9 名Coflex+PLIF)
L5-S1 PLIF
L5-S1 单节段PLIF 椎间盘术前改良 Pfirrmann分级4-6级
331
310.9
218.6 *
180
T组 R组
119.6
105.7
1 手术时间 （分）
出血量2 （ml）
2 引流量 （ml）
手术情况统计
1 对两组手术时间应用t检验，两组手术时间有显著差异 2 对两组出血量以及引流量应用t检验，均无显著差异 * P<0.05
• 所有患者术中及围术期均未出现硬脑膜破 裂、神经根损伤、心梗、脑梗等严重并发 症
• UCLA 椎间隙退变分级
椎间隙降低 I 骨赘形成 终板硬化 -
II III
IV
+ +/+/-
+
+/-
+
+：有此征像。-：无此征像。+/-: 有或无*
* Ghiselli, G., et al., L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(12): p. 1275-80; discussion 1280.
R组 （Rigid-fixation）
48名
T组病例影像
B
A
C
D
E
R组病例影像
B
A
C
D
E
椎间盘分级、性别、年龄、BMI • 检验两组对象一致性
手术时间、术中术后并发症、术中出血量、术后引流量
• 评估手术安全性 术前、术后随访时VAS及腰椎JOA评分 • 症状学评定 术前及术后随访腰椎正侧过屈过伸位X线片测量 • 影像学评定
*
42 12.84 10.25 T组 R组 40 38 36 34 32
* *
39.8
39
34.6 32.5
T组 R组
术前
术后随访
30
术前
术后随访
椎间隙角度
腰椎前凸角
术后随访与术前相比，两组腰椎前凸角均显著增大（配对t检验）。 两组L4-5椎间隙角度均显著增大（配对t检验）。*P<0.05
*
4
3.73
ASD与相邻节段 过度活动有关
ISP能部分限制 相应节段活动
在相邻节段置入ISP 以保护相邻节段 Topping-off手术 保护邻近节段间盘，延缓其退变进程
• Topping-off手术： 传统融合手术+相邻节段棘突间固定
• Topping-off研究现状： 主要以生物力学及有限元研究为主 Korovessis通过对24例Topping-off手术以及21 例融合手术进行对比后认为：Topping-off术可 改变ASD的自然病程，降低ASD发生率*。
0.25 0.2 0.15
0.23 0.228
0.213 0.214
0.1
0.05 0 椎间隙前缘相对高度(aDH/D)1 术前 术后随访
T组
R组
椎间隙后缘相对高度(pDH/D)1
1 两组患者术后随访与术前相比（配对t检验），两组椎间隙前后缘相对高度术前 术后均无统计学差异
*
14 12 10 8 6 4 2 0 10.14 7.95
背景
• 腰椎融合术后相邻节段退变（ASD）被认为 是PLIF术后潜在并发症之一。
• Park等人对1966-2002之间发表的有关文献 进行综述*：
症状学ASD—— 5.2-18.5% 随访44.8-164个月 影像学ASD—— 5.2-100% 随访36-369个月
*Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44.
6 5 4
*
5.41
3.5
3 2.5
*
3.33 3.52 T组 1.58 R组
2
1.5 1 0.5 0
1.8 1.92
1.6
T组 R组
3 2 1
1 术前
2 术后随访
0
1 术前
术后随访
2
L4-5椎间隙向前活动角度
L4-5椎间隙向后活动角度
T组末次随访与术前相比（配对t检验）：L4-5节段向前活动度无显著变化，L4-5节段向后活动度 显著变小。R组末次随访与术前相比（配对t检验）：L4-5节段向前及向后活动度显著增大。 * P<0.05