医学课件缺血性脑卒中的分型及临床

大动脉粥样硬化性脑梗死 是缺血性卒中最常见的病理类型，除血
栓形成以外，还有动脉—动脉栓塞性脑 梗死和低灌流性脑梗死也包括在内。
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构成脑梗死的主要因素为： 1、动脉狭窄； 2、血液成分改变 3、血液动力学改变。 动脉粥样硬化（AS）斑块是造成1，3， 形成基础。
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TOAST研究发现，欧洲人CE亚型发病 率最高，LAA发病率最低。
在LAA亚型中，男性发病率是女性的2 倍多。
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TOAST分型
TOAST（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment）是一项缺 血性卒中亚型流行病学研究。
根据各亚型的病理，选择临床治疗 方案。
症状初始3小时内CT显示水肿或占位效 应，rt-PA溶栓，出血的危险度增加8倍。 CT早期灰-白质界线消失、脑沟消失、 珠网膜下腔受压（局造性和/或弥漫性脑 肿胀）。早期征象超过MCA1/3，rt-PA 治疗可增加出血的危险，但仍能从溶栓 中受益。所以，美国指南将>MCA1/3的 病人也列为溶栓病例，但除外严重意识 障碍者。
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其特点： 1、临床表现为中年前期发病，多在30-40岁 2、明确的家族史，三代发病，男女均有。 3、反复TIA、卒中伴痴呆为主要临床表现，
不伴高血压但有先兆性偏头痛伴随（约有 40%）。 4、影像所见白质疏松及多发小灶皮层下梗塞 或腔隙性梗塞，主要病变在白质，同时可有 白质萎缩。
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诊断
1、中老年起病，55岁-65岁； 2、长年高血压病史，反复血管事件； 3、慢性进行性痴呆，认知功能障碍； 4、影象学见脑白质萎缩，室旁白质多
发腔隙性梗死和白质疏松现象。没有高 血压者不能诊断。
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CADASIL
伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显 性遗传脑动脉病又称CADASIL，也有人 称之为遗传性多梗塞痴呆病，是近几年 来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或 血管性痴呆病。青年卒中无危险因素应 想到次病。
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二、心源性栓塞（CE）
房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房 黏液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的 附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。目前对房 颤的研究提出，随年龄增长比例增加。
阵发性房颤和持续性房颤造成栓塞机率一样。 发病3小时内首选溶栓，大于3小时首选抗凝， 低分子肝素或华法令，一般用1mg3/日--1mg2/日---1mg1/日，INR值控制在2.0（老年 人为1.6、1.8）。阵发性房颤和持续性房颤用 药一样。
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四、其他病因确定的卒中（OC）
颅内疾患（肿瘤、炎症等） 血液疾病 遗传代谢疾患 包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血
溶栓对LAA和CE有效。
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一、大动脉粥样硬化（LAA）性脑梗死 包括大动脉血栓和动脉—动脉间栓塞；
主要原因是动脉粥样硬化后斑块形成， 节段性狭窄，破溃，斑块脱落（到狭窄 处），造成管腔阻塞。危险因素有糖尿 病，吸烟，高血压，冠心病，高血脂等。
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1.大动脉粥样硬化（LAA） 2.心源性栓塞(CE) 3.小动脉阻塞(SAO) 4.其他病因确定的卒中(OC) 5.未确定病因的卒中(UND)
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临床神经科和内科医生应该掌握即刻识 别缺血性卒中的主要3种亚型的特点,即 大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)、小动 脉闭塞性脑梗死（腔隙性）和心源性 （CE）脑栓塞。
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CT-Scan
CT在早期影象学研究方法中最为普遍。 CT可于发病早期准确识别颅内出血，并 有助于排除非血管性致病因素。尽管与 其它影像学诊断方法相比，CT可称为 “金标准”，但它对急性期位于皮层或 皮层下的小梗死灶（尤其是位于后颅窝 的梗死灶）敏感性却不高。
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动脉粥样硬化（AS）斑块的形成是内膜 下脂质沉积→SMC增殖→胶元堆积→斑 快形成。一般在正常情况下这一过程需 要40年时间。泡沫细胞形成至少要10年， 堆积狭窄超过75%才有意义，这一过程 在有危险因素存在时可加速。
AS斑块是散在性的动脉内膜病变，直径 大于0.3mm的大中等动脉可发生。（小 于0.3mm的动脉不发生AS）。
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三、小动脉性脑梗死（SAO）
主要指腔隙性脑梗死。 腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，
大多是底节、桥脑小穿通支闭塞。过去认为 腔梗是良性梗死，临床研究提示，一年内的 死亡率很低，但5年的卒中死亡率是一般人群 的4倍以上。此型溶栓效果不好，国外研究溶 栓可造成非责任病灶的脑出血。SAO亚型的 高血压比例最高，72%SAO型缺血卒中有高血 压。高血压是SAO亚型的首要的危险因素。
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皮质下动脉硬化性脑病 （sub-corticai arteriosclerotic encephalopathy of binswanger BE） BE最初是著名的神经病理学家Alois Alzheimer于1902年以他的老师Otto Binswanger 命名Binswanger Disease Otto Binswanger（1852-1929），德 国神经病理学家，1894年报告了首例皮 质下动脉硬化性脑病的临床与病理所见。
卒中是一组具有不同病因、不同危险因 素和不同病理改变的突发血管事件构成 的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀 手，在中国则是第一杀手。它的世界死 亡率排列第二。然而，不论在世界的任 何地方，卒中的致残率居于首位。
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我国中风的发病率男性约为89.6~314/10 万，女性约为76.7~212.2/10万，而中风 的死亡率约是急性心肌梗的4~6倍。