肾功能不全的介入治疗

通路失功的介入治疗
血栓形成
药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPA 经皮机械除栓（PMT） 脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT） 其它：血栓抽吸、激光消融等
2021/2/1
85％～90％的透析通路血栓同时存 在静脉流出道的狭窄
强调综合治疗
局部溶栓/机械除栓＋球囊扩张/支架
2021/2/1
病例1、通路血栓形成，溶栓后再通
≤9
临床 症状
无
失代偿期 25-50 178-445 9-20 轻微
衰竭期
＜25
（尿毒症期）
2021/2/1
＞445
＞20
明显
糖尿病、高血压等 肾功能不全 治疗：血液透析 肾移植 效果很好，并发症不少
介入诊疗手段发挥积极的作用！
2021/2/1
介入治疗肾功能不全
针对病因治疗 保留现有肾功能 防止病变恶化 延长生存期 改善生活质量
2021/2/1
肾动脉狭窄的发生率和意义
肾动脉狭窄—高血压 移植肾动脉狭窄（TRAS）—肾移植术后高 血压，发生率1％～23％ 发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率 及患者生存率均明显降低
2021/2/1
TRAS病因
动脉粥样硬化 吻合技术欠佳 采集供肾时损伤 冷缺血时间过长 慢性排斥反应 巨细胞病毒感染等
2021/2/1
经皮介入治疗的优点
创伤小，不需住院 治疗后可立即进行透析，不影响透析 计划和患者生活质量 最大限度保留可用的通路
2021/2/1
经皮介入治疗的并发症
医源性肺栓塞——机械除栓易发生， 需特别注意！ 其它：局部血肿、血管或移植物破裂、 动脉栓塞、导管或支架断裂等
2021/2/1
二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄
2021/2/1
通路的监测
及时发现有血液动力学意义的狭窄并采 取积极治疗，有助于减少血栓形成、延 长通路的使用寿命！
通路血流量<500ml/min-存在狭窄或血栓 多普勒超声-准确、无创， “金标准” 其它指标-静止及动态透析静脉压、再循环
量等 确诊-静脉造影或瘘造影
2021/2/1
透析管失功
肾功能不全的介入治疗
肾功能不全
(renal insufficiency)
各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使 代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致 产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有 肾脏内分泌功能障碍的综合征。
肾功能衰竭(renal failure)：肾功能不全的晚 期阶段，在临床应用中，二者往往通用。
2021/2/1
病例1 右肾动脉狭窄，行球囊扩张支架术
2021/2/1
病例2 左肾动脉狭窄支架术再狭窄， 二次置入支架
2021/2/1
病例3
2021/2/1
病例4
2021/2/1
肾动脉狭窄主要治疗手段
血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好 ，首选 药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情 进展，长期效果不佳 手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度 狭窄PTA失败、移植肾动脉闭塞、移植肾动脉 过长打摺等
2021/2/1
PTA/支架技术操作要点
对侧或同侧股动脉穿刺，引入7～9F鞘 管或指引导管，肝素3000IU团注 Cobra导管造影、测压 选择合适长度和直径的球囊对狭窄段进 行扩张 重复造影和测压，如不满意，可放置支 架
2021/2/1
TRAS主要类型
吻合口狭窄型 吻合口近端或远端局限狭窄型 弥漫或多发狭窄型
2021/2/1
TRAS筛查和诊断
临床表现
新出现的或药物难以控制的高血压 伴有或不伴有移植肾血管杂音 肾功能进行性恶化
诊断
彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、 CTA、血管造影（金标准）
>50％狭窄（或压力梯度>15mmHg）有血液 动力学意义
失功原因
通路狭窄和血栓形成 感染 远端肢体缺血 假性动脉瘤形成
国内特点：主要是自体动静脉瘘狭 窄和血栓形成
2021/2/1
通路失功的介入治疗
狭窄
适应症：狭窄>50％，正常透析血流 量不能维持
部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm 范围内
方法：经皮血管球囊扩张术、血管内 支架置入
2021/2/1
能 详细的病史采集 体格检查 影像学检查
2021/2/1
静脉造影
主要手段，准 确性最高
多普勒超声
主要用于筛查
影像学检查
MRI
无创，准确性 不如造影
2021/2/1
动脉造影
较少应用，评 价供血动脉
静脉造影适应征
拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉 形成
肢体大小不对称 锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史 手臂、颈部和胸部创伤或手术史 既往在同一肢体上多次建立过透析通路
2021/2/1
介入治疗手段
血液透析通路的建立、监测和维持 肾动脉/移植肾动脉狭窄成形 肾后性梗阻解除及姑息治疗
2021/2/1
一、血液透析通路的 建立、监测和维持
2021/2/1
血液透析通路类型
自体血管动静脉瘘 人工血管移植物 中心静脉透析导管
2021/2/1
通路建立前评价
选择血透通路的类型和部位主要根据 患者肢体的动静脉情况和心肺系统功
手术成功率
远期有效率 (6个月)
2021/2/1
中心静脉永久透析管
• 置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、 左侧较少应用
• 注意操作要点 • 并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少
见
2021/2/1
右颈内静脉途径
右锁骨下静脉途径
2021/2/1
透析管内血栓形成
2021/2/1
右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保 护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管
2021/2/1
病例2 溶栓
2021/2/1
病例3 血管成形
2021/2/1
疗效评价
即刻有效率（手术成功率）—治疗 后是否可以立即进行血透 远期有效率—通路保持通畅的时间
2021/2/1
北京协和医院临床结果
36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加 血管成形14例次
百分率
100 80 60 40 20Байду номын сангаас0 单纯溶栓 血管成形
2021/2/1
肾功能不全分类
急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时 或数天）急剧下降的临床综合征。
➢ 肾前性 ➢ 肾后性 ➢ 肾实质性
慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而 至衰竭。
2021/2/1
肾功能不全分期
代偿期
Ccr（
ml/min）
＞50
Scr（
ummol/L）
≤178
BUN （
mmol/L ）