高龄合并肾功能不全重度钙化病变的治疗
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主诉及现病史
• 患者，男，83岁。 • 主诉：间断胸痛5年，再发4小时。 • 既往史：
– “高血压病”病史10余年，最高达170/100mmHg，现口服降压药物治疗。 – “前列腺增生”病史11年；膀胱造瘘术后11年，膀胱造瘘排尿。 – 诊断“脑供血不足、脑梗死”3月，未遗留后遗症。 – 诊断“双肾囊肿、慢性肾功能不全”3月，长期口服“尿毒清颗粒”。 – 诊断“高半胱氨酸血症”3月。
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭窄，迂曲，狭窄程度约 99%，对角支近段90%狭窄；回旋支全程弥漫性90%-95%狭窄。
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
右冠全程弥漫性约60%-70%狭窄，左室后侧枝完全闭塞。
1st 试行PCI（2016-03-01）
2-29 6:00 BNP 683.3pg/ml 3-2 6:00 BNP 709.1pg/ml 3-7 6:00 BNP 499.7pg/ml
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
3月后，因心绞痛再次入院，冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中 度钙化狭窄，迂曲，狭窄99%，对角支近段90%狭窄；LCX全程弥漫性 90%-95%狭窄。但血流稳定，TIMI3级。
治疗过程
扩张后，局部出现内膜撕裂，患者胸痛，不能继续耐受手术。
互动投票-2
下一步治疗方案： A.继续置入支架 B. 切割球囊 C.旋磨 D.结束，择期搭桥
策略选择
前降支局部钙化明显，球囊通过困难， 继续扩张可能加剧内膜撕裂，考虑切 割球囊及支架顺利通过可能性不大。 且导管室当时旋磨仪未在位。因此， 待患者症状稳定后，暂时结束手术， 建议择期冠脉旋磨或选择搭桥。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
1.25/10mm、2.0/20mm球囊先后扩张病变。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
2.5/12mmNC球囊高压力扩张病变。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
送入2.5/10mm切割球囊 10-12atm反复预扩张病变。
HDL 0.96mmol/L, LDL 3.36mmol/L – 血常规： Hb 88g/L，RBC 3.69X1012/L
初步诊断
诊疗经过 1.急性冠脉综合征
2.心功能不全 3.高血压2级（极高危） 4.脑供血不足 5.慢性肾脏病CKD3期 6.前列腺增生症 膀胱造瘘术后 7.陈旧性脑梗死 8.高同型半胱氨酸血症 9.肾囊肿 10.高尿酸血症
肾功能变化：（3-1手术）
治疗过程 2-29 6:00 BUN 5.6mmol/L Cr 103umol/l 3-2 6:00 BUN 8.7mmol/L Cr 126umol/l 3-3 6:00 BUN 8.4mmol/L Cr 136umol/l 3-7 6:00 BUN 4.2mmol/L Cr 92umol/l
药物治疗
阿司匹林肠溶片（H） 100mg qd
氯吡格雷（H） 75mg qd
单硝酸异山梨酯缓释片（H） 30mg qd
曲美他嗪（H） 20mg tid
阿托伐他汀钙片（H） 20mg qd
ARB+β受体阻滞剂降压治疗
尿毒清颗粒
5g tid
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭窄，迂曲，狭窄程度 约99%，对角支近段90%狭窄；回旋支全程弥漫性90-95%狭窄。
互动投票-3
病变钙化严重，下一步支架选择方案： A. Xience-Prime B.Resolute C.Firebird D. EXCEL或其它
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
支架选择？ 研究显示，钙化病变选用钢梁壁薄的支架，临床预后更佳。本例病变重度钙化，XiencePrime 支架支架梁厚度仅81μm，优于同类其他支架，故选用串联Xience-prime支架。
治疗过程
先后采用双导丝及小球囊锚定技术及球囊掘进技术，小球囊均无法通过 病变
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
更换EBU3.5增加支撑力，再次采用PT+BMW双导丝技术，1.0/10mm、 1.25/10mm、2.0/20mm球囊均通过病变，依次预扩张病变
1st 冠脉造影(2016-03-01)
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
右冠全程60%-70%狭窄，左室后侧枝完全闭塞。
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
旋磨！
再次告知风险，家属意 见不统一，鉴于目前症 状缓解，建议搭桥。
患者因频发心绞痛，第三次入院， 再次要求介入治疗，并愿意承担风险！
3rd PCI（2016-09-29）
体格检查及辅助检查
• 入院查体：无明显阳性体征 • 辅助检查：
– 心电图： T波改变，V5、V6导联ST-T压低·； – 心脏彩超： 左室壁心肌回声增强，心内膜增厚，室壁节段性运动幅
度减低，运动不协调，以前壁、侧壁为著。EF：53% △D%：26% – 血生化： CHOL 5.07mmol/L，TG 0.89mmol/L，
治疗过程
再次3月后，因心绞痛入院。造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭 窄，迂曲，狭窄99%，对角支近段90%狭窄；LCX全程弥漫性90%-95%狭
窄。血流稳定，TIMI3级。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
此次采用右股动脉入路，7FEBU3.75指引导管，增加支撑力。送入PT超滑导丝及Runthrough 双导丝支撑，先后送入1.25/10mmSprinter、2.0/20mmSprinter、2.5/12mmSprinteNC顺 利通过病变，依次先后扩张病变。
治疗过程
指引导管EBU 3.0，PT超滑导丝通过病变，1.25/10来自百度文库mSprinter及 1.0/10mm Invotec 球囊均无法通过病变
互动投票-1
病变钙化严重，1.0mm球囊无法通过，下一步方案： A. 双导丝 B.锚定技术 C.5in6子母导管 D.更换指引导管增加支撑力
1st 冠脉造影(2016-03-01)
• 患者，男，83岁。 • 主诉：间断胸痛5年，再发4小时。 • 既往史：
– “高血压病”病史10余年，最高达170/100mmHg，现口服降压药物治疗。 – “前列腺增生”病史11年；膀胱造瘘术后11年，膀胱造瘘排尿。 – 诊断“脑供血不足、脑梗死”3月，未遗留后遗症。 – 诊断“双肾囊肿、慢性肾功能不全”3月，长期口服“尿毒清颗粒”。 – 诊断“高半胱氨酸血症”3月。
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭窄，迂曲，狭窄程度约 99%，对角支近段90%狭窄；回旋支全程弥漫性90%-95%狭窄。
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
右冠全程弥漫性约60%-70%狭窄，左室后侧枝完全闭塞。
1st 试行PCI（2016-03-01）
2-29 6:00 BNP 683.3pg/ml 3-2 6:00 BNP 709.1pg/ml 3-7 6:00 BNP 499.7pg/ml
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
3月后，因心绞痛再次入院，冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中 度钙化狭窄，迂曲，狭窄99%，对角支近段90%狭窄；LCX全程弥漫性 90%-95%狭窄。但血流稳定，TIMI3级。
治疗过程
扩张后，局部出现内膜撕裂，患者胸痛，不能继续耐受手术。
互动投票-2
下一步治疗方案： A.继续置入支架 B. 切割球囊 C.旋磨 D.结束，择期搭桥
策略选择
前降支局部钙化明显，球囊通过困难， 继续扩张可能加剧内膜撕裂，考虑切 割球囊及支架顺利通过可能性不大。 且导管室当时旋磨仪未在位。因此， 待患者症状稳定后，暂时结束手术， 建议择期冠脉旋磨或选择搭桥。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
1.25/10mm、2.0/20mm球囊先后扩张病变。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
2.5/12mmNC球囊高压力扩张病变。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
送入2.5/10mm切割球囊 10-12atm反复预扩张病变。
HDL 0.96mmol/L, LDL 3.36mmol/L – 血常规： Hb 88g/L，RBC 3.69X1012/L
初步诊断
诊疗经过 1.急性冠脉综合征
2.心功能不全 3.高血压2级（极高危） 4.脑供血不足 5.慢性肾脏病CKD3期 6.前列腺增生症 膀胱造瘘术后 7.陈旧性脑梗死 8.高同型半胱氨酸血症 9.肾囊肿 10.高尿酸血症
肾功能变化：（3-1手术）
治疗过程 2-29 6:00 BUN 5.6mmol/L Cr 103umol/l 3-2 6:00 BUN 8.7mmol/L Cr 126umol/l 3-3 6:00 BUN 8.4mmol/L Cr 136umol/l 3-7 6:00 BUN 4.2mmol/L Cr 92umol/l
药物治疗
阿司匹林肠溶片（H） 100mg qd
氯吡格雷（H） 75mg qd
单硝酸异山梨酯缓释片（H） 30mg qd
曲美他嗪（H） 20mg tid
阿托伐他汀钙片（H） 20mg qd
ARB+β受体阻滞剂降压治疗
尿毒清颗粒
5g tid
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
冠脉造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭窄，迂曲，狭窄程度 约99%，对角支近段90%狭窄；回旋支全程弥漫性90-95%狭窄。
互动投票-3
病变钙化严重，下一步支架选择方案： A. Xience-Prime B.Resolute C.Firebird D. EXCEL或其它
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
支架选择？ 研究显示，钙化病变选用钢梁壁薄的支架，临床预后更佳。本例病变重度钙化，XiencePrime 支架支架梁厚度仅81μm，优于同类其他支架，故选用串联Xience-prime支架。
治疗过程
先后采用双导丝及小球囊锚定技术及球囊掘进技术，小球囊均无法通过 病变
1st 冠脉造影(2016-03-01)
治疗过程
更换EBU3.5增加支撑力，再次采用PT+BMW双导丝技术，1.0/10mm、 1.25/10mm、2.0/20mm球囊均通过病变，依次预扩张病变
1st 冠脉造影(2016-03-01)
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
右冠全程60%-70%狭窄，左室后侧枝完全闭塞。
2nd：拟行旋磨（2016年6月28日）
治疗过程
旋磨！
再次告知风险，家属意 见不统一，鉴于目前症 状缓解，建议搭桥。
患者因频发心绞痛，第三次入院， 再次要求介入治疗，并愿意承担风险！
3rd PCI（2016-09-29）
体格检查及辅助检查
• 入院查体：无明显阳性体征 • 辅助检查：
– 心电图： T波改变，V5、V6导联ST-T压低·； – 心脏彩超： 左室壁心肌回声增强，心内膜增厚，室壁节段性运动幅
度减低，运动不协调，以前壁、侧壁为著。EF：53% △D%：26% – 血生化： CHOL 5.07mmol/L，TG 0.89mmol/L，
治疗过程
再次3月后，因心绞痛入院。造影提示：前降支近至中段弥漫性中度钙化狭 窄，迂曲，狭窄99%，对角支近段90%狭窄；LCX全程弥漫性90%-95%狭
窄。血流稳定，TIMI3级。
3rd PCI（2016-09-29）
治疗过程
此次采用右股动脉入路，7FEBU3.75指引导管，增加支撑力。送入PT超滑导丝及Runthrough 双导丝支撑，先后送入1.25/10mmSprinter、2.0/20mmSprinter、2.5/12mmSprinteNC顺 利通过病变，依次先后扩张病变。
治疗过程
指引导管EBU 3.0，PT超滑导丝通过病变，1.25/10来自百度文库mSprinter及 1.0/10mm Invotec 球囊均无法通过病变
互动投票-1
病变钙化严重，1.0mm球囊无法通过，下一步方案： A. 双导丝 B.锚定技术 C.5in6子母导管 D.更换指引导管增加支撑力
1st 冠脉造影(2016-03-01)