原发性肝癌转移途径的解剖学基础

中国微创外科杂志 2006年 1月第 6 卷第 1期
Ch in J M in Inv Surg, January 2006, V o.l 6 . N o. 1
75
文献ห้องสมุดไป่ตู้述
原发性肝癌转移途径的解剖学基础
杨 林 综述 官泳松 周翔平 审校
610041 )
( 四川大学华西医院放射科 , 成都
中图分类号 : R 735 7
76
中国微创外科杂志 2006年 1 月第 6卷第 1期
Ch in J M in Inv Su rg , January 2006 , V o. l 6. N o. 1
内 , 形成淋巴管网 , 引流至胸骨 旁链、 贲门旁淋巴结和腹 腔淋 巴结 ; 肝深淋巴管联合成 上行干 和下行 干 , 上 行干 伴随肝 静 脉各级属支走行 , 沿下腔静脉继续上行 , 通过下腔静脉孔 , 汇 入下腔静脉终末段周围的膈淋 巴结中组 ; 下行干伴随门 静脉 支走行 , 出第一肝门 , 汇入肝淋 巴结 , 一小部分则经小网 膜内 行向左侧 , 至胃左淋巴结 [ 2, 15, 16] 。 PLC 肝 外转移 主要通 过淋 巴道转移到肝门淋巴 结、 上腹部淋巴 结和腹膜后 淋巴结 [ 17] 。 [ 16] 黄娟 等 报 道 162 例 PLC 中 , 48 例 出 现 淋 巴 结 肿 大 , 占 29 63% , 其中肝门组、 门腔间隙组和腹主动 脉旁组出现 的概 率最高 , 分 别为 12 96% 、14 81% 和 11 73% 。其 原因 与 肝 脏的淋巴引流管常伴行于腹部 大血管旁引流有关 , PLC 肝最 主要的淋巴转移途径 为肝内 深浅淋 巴结 肝门淋 巴结 门 腔间隙淋巴结 腹腔动脉旁淋 巴结 腹主动脉旁淋巴结 , 并 常表现为多组、 跳跃式 淋巴结 转移。在肝 门断 面上 , 肝门 淋 巴结常与肿块融合 , 在 CT 图 像上应予 以鉴别。 增大的 淋巴 结常压迫肝门胆管 , 导致肝内胆管扩张 , 反之 , 若发现肝 内胆 管扩张 , 肝内病灶远离肝 门和扩 张胆管 , 应考 虑肝 门淋巴 结 转移的可能。良好的 强化技术 可以保 证肿大 淋巴 结与腹 部 大血管断面的鉴别 , 肿大 淋巴结 多表现 为分离 结节 型 , 呈 均 匀、 轻度强化 , 鉴别并 不困难。熟 悉肝 脏的淋 巴引 流途径 将 有助于理解 PLC 上腹部转移的解剖分布特征。 4 胆道转移 肝内小胆管在肝 实质内逐 渐汇 合成左、 右 肝管 , 出肝 门 后位于肝固有动脉 左、 右 支的前 方 , 紧 贴于肝 门下 方汇合 成 肝总管 , 肝总管末端与胆 囊管呈 锐角 , 或并行 一段 距离后 汇 合成胆总管 , 胆总管十二 指肠壁 内段与 胰管汇 合 , 形成肝 胰 壶腹 , 开口于十二指肠大乳头 [ 2] 。肝癌合并胆道癌栓的发病 率为 1. 3% ~ 4. 9% , 尸检的发现率为 10 . 1 % ~ 10. 8% 。位于 肝门的癌肿或肿大的淋巴结可 以压迫或侵犯胆道 , 形成 梗阻 性黄疸 , 兼有 PLC 和梗阻型黄疸 2 种表现。 H u 等 [ 18] 报 道本 病术前正确诊断率为 50 0 % 。对于 A FP 阳性 , 有 乙肝病史 , 影像学检查表现为 胆道扩 张者 , 即使未 发现肝 内肿 瘤 , 也 应 考虑有胆道癌栓存在 的可能。肝癌病人如出现黄疸、 便 血或 胆管炎症状 , 均应注意有无 胆道癌栓。 但 PLC 合并 黄疸时 , 亦应注意与肝癌晚期 广泛转 移的肝 功衰竭 所致的 终末期 黄 疸及高位胆管癌等疾 病相鉴别。目前 , 用于诊断胆道癌 栓的 影像学检查有 U S、 CT、 MR I 、 直接胆道造影 和 PTC 等。 Sh iina 等 [ 19] 报 道 行 肝 动 脉 灌 注 化 疗 栓 塞 术 ( transarte rial che m oe m bo lization , TACE ) 后发现有碘 油沉积 并以 此来诊 断 肝管内癌栓的存在。 说明碘油 通过血 管进入 并沉 积于癌 栓 内 , 病理证实 PLC 和 胆管 内癌 栓均 呈凝 固性 坏死。 治疗 关 键在于解决两个基 本问题 , 即去 除原发 灶和解 除胆 道梗阻。 目前 , 采用的术式有 : 肝癌切除 联合胆 道探查 取栓 引流术 是 最理想的术式 ; 胆道探查 取栓术 联合二 期肝癌 切除 , 适于 肝 储备功 能 及 全 身 状 况 较 差 难 以 承 受 较 大 手 术 者。 Chen 等 报 道术 前经 过减 黄措 施能 提高 手术 切除 率及 存活 时 间 ; 胆道探查取栓术 , 多为难以 发现原 发灶或 肿瘤 太大无 法 行肝 切除 者 ; TA CE 联合 胆道 引流术 , 因 胆道 癌栓与 肝内 原 发灶为同源性供血 , 故该法对无法切除原发灶的病人也 是一 种积极的治疗等。采 取积极的 综合治 疗多可 收到 较好的 临 床效果。
原发性肝 癌 ( pr i m ary carc inom a of liver , PLC ) 是肝细 胞 和 ( 或 ) 肝内胆管上皮细 胞发生 的恶性肿 瘤。 PLC 是我 国常 见的恶性肿瘤之一 , 男性占第 3 位 , 女性占第 4 位 [ 1] , 每年患 病人数为 11 万 ~ 13 万。肝癌以血 行转移最 常见 , 肝细 胞癌 侵犯肝血窦 , 在肝门静脉 和肝静 脉内形 成癌栓 , 并 向肝内 和 肝外转移。肺为肝外转移的主要器官 , 其他有肾上腺、 骨、 肾 及脑等 ; 其次为淋巴途 径转移 ; 种植 性转 移最少 见。转移 率 与肿瘤大小、 生长方式、 机体 免疫等 因素 有关。尸 检肝癌 转 [ 1] 移率 高达 70% 以 上 。 PLC 转移有 其解 剖学 基础 , 本文 从 解剖学角度对 PLC 的转移途径做一综述。 1 肝门静脉途径 肝门静脉经第一 肝门入肝 , 反 复分支 , 最 后汇 入肝小 叶 的肝血窦 [ 2] 。癌细 胞常 沿肝 门静 脉 播散 , 在 肝内 蔓 延和 转 移 , 形成转移癌结 节 , 这是 PLC 肝内 扩 散的 最主 要形 式 [ 1] 。 CT 在肝门断面可以清楚 地显 示门 静脉左、 右 分支 和门静 脉 主干及其内的癌栓。 门静脉系 统血栓 在形态 上亦 表现为 充 盈缺损 , 须与癌 栓鉴 别。以 下特 点有 助 于血 栓与 癌 栓的 鉴 别 [ 3, 4] : 门静脉血栓常常继发 于肝硬 化、 脾 切除术 后、 胆道 术后、 急性胰腺炎、 血小板增多 症及肝癌 , 而门静脉癌栓 总是 继发于肝癌。 血栓的常见部位是门静 脉主干、 左支、 右支、 脾静脉和肠系膜上静 脉 , 门静脉 主干占 83 % , 癌 栓形成 主要 与病灶位置 有一 定关 系 , 肝右 叶肿 瘤常 累及 门静 脉 右支 和 ( 或 ) 主干 , 左叶肿瘤常累及门静脉左支和 ( 或 ) 主 干 , 少 数可 逆行蔓延、 扩展至肝外门 静 眿主 干 , 并 延伸到 肠系 膜上静 脉 和脾静脉内 , 临床表现为门静 眿高压 。 血栓中组织成 分为 纤维组织机 化并 有 钙化 , 密 度 较高 , CT 平扫 呈略 高 或等 密 度 , 陈旧血栓密度高于新鲜血栓 , 癌栓内为肿瘤组织 , 纤 维组 织较少 , 密度较低 , CT 平扫呈低或等密度。 血栓多为 部分 偏心性栓塞 , 造影后形成 部分充 盈缺损 , 很少 出现 受累管 腔 局部扩张 , 癌栓多为完全性栓塞 , 形成局部结节状、 团块 状甚 至是分支型广泛性门静脉充盈 缺损 , 血管往往因为癌栓 的膨 胀性生长而扩张。 在门脉 癌栓中 , 癌肿 侵犯 血管 壁 , 在 受 累血管壁内形成新 生的肿 瘤血管 , 部分 癌栓内 有滋 养动脉 , 这些血管常常在增强后期强化 而显示 , 彩超亦可检测到 动脉 血流信号 , 而血 栓不 具备 以上 特 征。门 静脉 癌栓 被 认为 是 PLC 的门静脉转移 , 也是 肝内广 泛转 移的根 源。研 究表明 , 门静脉癌栓与门 静脉逆 流有 关 [ 5~ 7] 。 肝硬化 肝小 叶的重 建 导致门静脉高压 , 门静脉高压可促使门静脉逆流。一组 研究 结果显示 : 肝门静脉逆流 发生率 和频率 高的肝 炎肝 癌组 , 其 肝癌肝内转移的发生 率明显 高于门 静脉逆 流发生 率低的 非
[ 20]
5 邻近器官侵犯 肝膈面大部分 与膈 相 贴 , 小部 分与 腹 上区 的 腹前 壁接 触 , 肝左叶通过膈与 心的膈 面相临 , 肝右 叶通过 膈与 右肋膈 隐窝和右肺底相邻 , 肝底脏 面与结肠 上区众 多器 官相邻 , 左 叶临胃 , 方叶临幽门 , 右叶 有胆囊 附着并 与结肠 肝曲 和右肾 相邻 , 肝门与十二指 肠上部 接近 , 肝左叶 后缘靠 近左 纵沟附 近 , 有食管腹段经过 [ 2] 。临近肝被膜的癌结节可侵犯临 近器 官和组织 , 如 胃、 膈、 结肠、 胸腔等 [ 21] 。关于 临近器官侵犯的 发生率 , 未见相关文献报 道。 6 种植性转移 种植性转移一 般发 生 在肝 癌晚 期 , 位 于肝 脏 表面 的癌 灶 , 往 往 易破 坏 肝 包 膜 , 发 生种 植 性 转 移 , 腹膜 转 移 最 常 见 [ 21] 。经皮肝穿活检 [ 22] 和经皮 肝穿酒 精消融 治疗 [ 23] 等介 入操作可导致肝癌经 针道种植 转移。以 往认为 经针 道种植 转移发生率低 , L lovet等 [ 24] 报 道其发 生率低 于 0. 6% 。最近 Ki m 等 [ 25] 报道肝癌经 皮肝 穿活 检后 , 针 道种 植转 移发 生率 达 3 4% ( 7 /205), 穿刺道种植结节 切除后 , 均经病理 学检查 证实 , 三期螺旋 CT 扫 描检 查 , 全部 种植 结节 均有 清楚 的边 界 , 呈椭圆形或分叶状 , 75% 的结节在三期均呈等 密度 , 25 % 在肝动脉期和 门静 脉期 呈高 密 度 , 在平 衡 期呈 等密 度。因 此 , 在观察经皮 肝穿 活检 后肝 癌病 人的 CT 片 时 , 应注 意观 察有无种植结节。 参考文献
文献标识 : A
文章编号 : 1009- 6604( 2006) 01- 0075- 03 肝炎肝癌组 [ 5] 。肝癌肝内播 散应与 多中心 发生癌 鉴别。根 据病理学标准 , 肝癌肝内 转移定 义 [ 8, 9] : 病灶 进展 , 具有门 静脉癌栓 ; 靠近最大病 灶周围的一组癌灶 , 且距其越 远 , 癌 灶数量越少 ; 靠近 最大病 灶的孤立 癌灶 , 与主 要病 灶相比 明显偏小 , 病理分级 相似或 分化更 低。相反 , 多 中心 发生癌 不符合上述述标准 , 而是 2 个 或多个 分离的 病灶 , 肿 瘤分化 良好 , 或 中 等 分 化 , 或 分 化 差 的 肝 细 胞 癌 ( hepatoce llu lar carcinom a , H CC) 具有分化 良好的 HCC 边缘 , 原发 于不同的 部位。 T suda的 HCC 多中 心发 生标 准 [ 10] : 多发 的高 分化 HCC; 早 期肝癌与进行期 H CC 并 存 ; 涉及分化与 非典型 增生方面 , 有 明显 不 同的 组织 学分 级。 HCC 多中 心发 生可 表现为同时性或异时 性发生 , 如 果发 生的 HCC 符合 前述的 标准并与原发癌同时 发生或 相隔 不同 时间段 , 即 称 HCC 的 同时性或异时性多中 心发生。要 确定肿 瘤是源 于肝 内转移 还是多中心发生 , 并 对多 中心发 生的 H CC 进一 步确 定其同 时性与 异 时 性 , 可 通 过 组 织 病 理 学 检 查 进 行 鉴 别 , 使 用 Southe rn 印迹杂交技术对 HBV 携带者 HCC 进行克隆分析可 确定显微镜下不能检出的多中心发生癌 [ 11] 。线粒体 D 袢突 变可作为多中心发生癌的克隆标志物 [ 12] 。 2 肝静脉途径 PLC 晚期可通过肝静 脉途径转移到肺、 肾 上腺、 骨、 肾及 脑等处。肝静脉和下腔静 脉可同 时受 累 , 并 癌栓 形成 , 临床 表现为下肢和腹壁水肿 , 少 数病例可 向上延 伸至 右心房 内 , 奇静脉和半奇静脉扩 张 [ 1] 。 PLC 常 侵犯肝 脏的 静脉 系统而 出现肝动 - 静脉瘘 , 而肝动 - 静脉 瘘的存在可加速肿瘤在肝 内及全身的播散 [ 13] 。正常 情况 下 , 肝 动脉 和门 静脉各 自分 支汇入肝窦 , 经 肝窦入 中央 静脉 , 最后 经肝 静脉入 体循 环。 绝大多数肝癌是动脉供血 , 并且有 向门静脉和肝静脉内发展 的趋势 , 在门 静脉 及肝 静脉 内 形成 癌栓 并 不断 血管 化。同 时 , 由于肝癌组织内 的动静 脉比例失 调及结 构改 变 , 导致正 常通路发生改变 , 肝内 发生动 - 静脉短路 , 为肝癌 的肝外转 移提供了条件。肝动脉 - 门静脉 短路较 肝动脉 - 肝 静脉短 路多见。 1 组 HCC 病 例中 , 肝动 脉造 影发现 肝动 - 静 脉短 路 31 2% ( 91 /292) , 其 中 肝 动 脉 - 门 静 脉 短 路 占 28 8 % ( 84 /292), 肝动脉 - 肝静脉短路占 2 4% ( 7 /292) [ 14] 。 3 淋巴道途径 肝的淋巴系统源于肝小叶间的组织间隙 , 淋巴管同小叶 间动、 静脉和小叶间 胆管并 行 , 淋 巴集 合管分 为浅、 深两 系 , 两系之间的交通充分。肝 的浅淋 巴管位 于肝被 膜结 缔组织