食管癌的靶区勾画及综合治疗

CTV： 包括GBiblioteka BaiduV和GTVnd+ 预防照射的淋巴引流区（各段食
管癌靶区勾画的标准与CTV2 相同） PTV： 在CTV的基础上各外放0.5cm。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
• 单一放疗剂量： • 95 ％ PTV 60 － 70Gy ／ 30 － 35 次（ 2Gy ／次） • 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗 建议方案 : • PDD 25-30mg ／ m2 × 3 － 5 天 5-Fu 450-500mg/m2 × 5 天（推荐静脉连续输注） 28 天为一周期× 2 周期 • 1 － 3 月后巩固化疗 3 － 4 周期 同步放化疗时的放疗剂量： 95 ％ PTV 60Gy ／ 30 次 （ 2Gy ／次） 四川省肿瘤医院
区、7区等相应淋巴引流区。下界:瘤床下缘
2-3cm PTV： 在CTV的基础上均放0.5cm
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
• 处方剂量： • 95 ％ PTV Dt 50－ 60Gy ／ 25 － 30 次／ 5周－ 6 周
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
Ⅱb-Ⅲ期术后（推荐同步放化疗）
上段食管癌CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3cm
四川省第二人民医院
完全切除术后中上段Ⅱa
胸上段CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括 吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2 区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。
胸中段CTV：上界:胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周
围的淋巴结，包括相应纵隔淋巴引流区（如食 管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
0期
Ⅰ期 Ⅱa期
Tis
T1 T2 T3
N0
N0 N0 N0 N1 N1 N1 任何N 任何N 任何N 任何N
M0
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
Ⅱb期
T1 T2
Ⅲ期
T3 T4
Ⅳ期 Ⅳa期 Ⅳ b期
任何T 任何T 任何T
ⅣR ⅩⅪR
ⅣL
Ⅴ
隆突水平
下叶支气管开口水平 OR 隆突下３cm
Ⅶ
左上叶支气管开口水平
Ⅷ
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
锁骨上和斜角肌组淋巴结
以1996年AJCC胸内淋 巴结分组法在CT中的
应用：扫描从锁骨上至
膈上层面，系增强CT 扫描，以纵隔窗显示锁 骨上和斜角肌组：为肺 尖以上位于气管中线两
侧的锁骨上窝内和沿斜
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
目前治疗水平： 早期食管癌术后5年生存率90％ 病人就诊时可手术者占20％ 可手术者切除率80％，术后5年生存率30％
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
放疗是食管癌的主要治疗手段之一。
80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他
学科的综合治疗。
而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右
局部：吻合口、食管床和纵隔 淋巴结：锁骨上和腹腔
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
㈠ 食管癌的壁内播散 1. 癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿 食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。 2. 向上播散的距离大于向下播散，超过主病 灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过
5㎝。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
M：远处转移
MX：远处转移不能确定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
远处转移的具体划分: 1.胸上段食管癌：M1a：颈淋巴结转移
M1b：其他的远处转移
2.胸中段食管癌：M1a：不应用
M1b：非区域淋巴结或其他
的淋巴结 3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴结转移 M1b：其他的远处转移
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
㈢ 食管癌的血行转移
1. 食管癌的远处转移较少见。
2. 尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终
局限于食管及周围组织。 3. 转移部位以肝、肺、骨、肾、大网 膜、腹膜、肾上腺多见。 4. 可同时有2个或2个以上部位转移。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
食管癌的分期
T：原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 TiS：原发癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
2R/L组淋巴结
头臂静脉弓至主动脉弓上， 沿气管两侧的淋巴结-为右 /左上气管旁组2R/L组）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
4R/L、6组淋巴结
主动脉弓上缘到右/左上叶 支气管开口(隆突)之间，位 于气管周围的淋巴结-为下 气管旁组（4R/L组） 还可以奇静脉弓为界，将 右侧（4R）组分为4上（S） 和4下（i）组
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
（3）PTV1：CTV1 + 0.3cm
（4）CTV2：包括预防照射的淋巴引流区
上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区 中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区 下段：食管旁、4区、5区、7区和15、16、17、18引流区
病变上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm
• 食管癌的靶区勾画及综合治疗
• 四川省肿瘤医院
李 涛 主任医师/博士
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
• 食管癌是我国常见的恶性肿瘤 • 北方的广大农村地区 • 四川省 • 据ＷＨＯ报告，全世界约５０％的食 管癌发生在中国 • 全国肿瘤防办的统计资料显示，食管 癌居恶性肿瘤发病率和死亡率前列， 严重威胁人民健康。 • 我国肿瘤防治重点。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
N：区域淋巴结 NX：区域淋巴结不能确定 N1：区域淋巴结转移 食管癌区域淋巴结的定义： 1.颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴 结。 2.胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴 结，不包括腹主动脉旁淋 巴结。 四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
•
近年来，随着计算机技术和放射 物理学的发展，三维适形放射治疗和 调强适形放射治疗在食管癌的治疗上 得到了广泛的应用，使得食管癌的单 纯放射治疗的疗效得以提高,这也就使 食管癌的治疗靶区的研究成为热点。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
• • 其失败的主要原因
局部复发43.1% 淋巴结转移35.8% 远地转移21.1%
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
不同部位食管癌淋巴结转移情况
淋巴结分布 胸部淋巴结 上纵隔 中纵隔
上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）* 29.4 27.3 11.4 20.7 9.8 14.3
下纵隔
腹腔淋巴结 胃上部淋巴结
28.6
（5）PTV2：在CTV基础上各外放0.5-0.7cm
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
95 ％ PTV 60Gy/30 次（ 2Gy ／
次） + 选择性腔内放疗。
或 95%PTV2 50Gy/25 次 /5 周 + 95%PTV1 10-16Gy ／ 5-8 次。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
㈡ 食管癌的淋巴结转移
1. 每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道， 都可能与静脉交通，直接注入胸导管。 2. 转移部位与食管引流方向有关。如颈段 转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段
多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、
贲门、胃左淋巴结。 3. 可同时向上下两个方向转移。
四川省肿瘤医院
未手术的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）
GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和 /或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺 窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片 显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和 触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器 官旁淋巴结为GTVnd。
31.8
18
32.8
27.4
61.5
腹腔动脉淋巴结
肝动脉淋巴结 脾动脉淋巴结
0
0 0
4.4
2.0 6.3
21.2
9.8 15.0
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
食管癌淋巴结的转移率 （尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）
病变部位 锁骨上淋巴结（%） 纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%） 上段 中段 6～46.3 6～35 56.1～75 53～55 9～40 25～46
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
9、11R组淋巴结
位于两侧肺韧带附 近（包括两下肺静 脉周围）的淋巴结为右/左肺韧带组 （9R/L组） 位于两侧肺叶支气 管之间的淋巴结-为 右/左叶间组 （11R/L组）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
12、13、14R/L组淋巴结
近叶支气管远端的淋巴结 -为 右/左叶内组（12R/L组） 邻近各肺段支气管的淋巴 结 -为 右/左段内组（13R/L组） 围绕各亚段支气管的淋巴 结 -为 右/左亚段组（14R/L组） 邻
靶区勾画及剂量
较早期食管癌 （临床 Ⅰ-ⅡA期）
⑴ GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥 镜（食管镜和/或腔内超声）可见的
肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）
显示原发肿瘤的（左右前后）大小 为GTV。 ⑵ CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm （平面），外方后将解剖屏障包括作调整。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
R/L、5、6组淋巴结
位于动脉韧带、主动脉弓左 侧，肺动脉至左上肺动脉之 间的淋巴结-为主动脉弓下或 升主动脉组（5组）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
位于主动脉弓上缘以下， 升主动脉、主动脉弓前方 及两侧的淋巴结-为升主动 脉旁组（6组）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
下段
4～38
38～52
42～74.1
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
食管淋巴结分布
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
3.胸内淋巴结分区及引流

纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，
大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。

Ⅰ
Ⅱ Ⅳ
主要是位于气管旁的淋巴结


ⅢAⅤ Ⅵ
Ⅶ Ⅹ
主要是位于大血管旁的淋巴结
主要是位于支气管旁的淋巴结

ⅢP
Ⅷ
主要是位于食管周围淋巴结
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
纵隔淋巴结分区
l区 最高位纵隔气管前淋巴结 2区 气管旁淋巴结 3区 气管前、后或后纵隔（3p）和 前纵隔（3a）淋巴结 4区 气管与支气管交界处淋巴结 5区 主动脉或Botallo淋巴结 6区 升主动脉旁淋巴结 7区 隆突下淋巴结 8区 隆突下食管旁淋巴结 9区 下肺韧带淋巴结 10区 肺门（主支气管）淋巴结 11区 肺叶间淋巴结 12区 叶（上、中、下叶）支气管淋巴 结 13区 段支气管淋巴结 14区 段以下远支气管淋巴结 四川省肿瘤医院
3. 癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性，
在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。
4. 粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白
色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜 检才能证实。
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
5. 肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食
管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连
并浸润相邻的器官。
6. 扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及 淋巴管、血管。局部常伴有炎症。
7组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 内的淋巴结-为隆突下组 （7组 ）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
7、10R组淋巴结
位于纵隔胸膜外肺门区 （包括右侧中间支气管 旁）的淋巴结-为右/左 肺门组（10R/L组）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
8、10R/L组淋巴结
位于隆突下3cm范围以 下，紧邻食管周围的淋 巴结-为食管旁组，分 右/左（8R/L）组
角肌排列的淋巴结。 四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
1R/L组淋巴结
肺尖至左头臂静脉弓
横过中线汇入右头臂
静脉之间层面,沿气管 中线两侧排列的淋巴 结-为最上纵隔组（分 右侧/左侧，缩写：
1R/L）
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
1R/L、3A/P组淋巴结
肺尖至主动脉弓上缘层 面， 位于主动脉弓3个主要分 支 （左锁骨下、左颈总、 无名 动脉)前方的淋巴结-为血 管 前组（3A组） 位于气管后方的淋巴结为 气管后组（ 3P组）
四川省第二人民医院
3区气管前、后或后纵 隔（3P）和前纵隔 （3a）淋巴结 5区主动脉或Botallo淋
巴结 6区主动脉（升主动脉）
旁淋巴结
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
四川省肿瘤医院
四川省第二人民医院
头臂静脉弓水平
ⅠRⅠL
ⅡR ⅡL
奇静脉弓水平
头臂静脉弓水平
Ⅰ -Ⅱ
主动脉弓水平
上叶支气管开口水平