巨幼细胞性贫血

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巨幼细胞性贫血是由于叶酸或维生素B 12缺乏或由于其他原因引起骨髓造血细胞内脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。其特点是骨髓造血细胞呈现典型的“巨幼变”，骨髓红细胞、粒细胞及巨核细胞与上皮细胞的胞核和胞质发育成熟不同步，胞核较胞质发育滞后，形成形态和功能异常的细胞，即细胞的“巨幼变”。巨幼细胞性贫血简称巨幼贫。

1、叶酸的代谢与吸收：叶酸又称蝶酰谷氨酸，属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，经长时间烹调、煮沸，其中的叶酸损失50%～90%。人体必须从食物中获得所需叶酸，人体内叶酸的贮存量为5～10毫克，每天叶酸需要量为200微克。叶酸及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁及粪便中也有少量叶酸排出。胆汁中的叶酸浓度是血液中的2～10倍，排出后大部分可由空肠再吸收。每日排泄量为2～5微克。

人体内不能合成叶酸，叶酸广泛存在于植物和动物性食物中，尤其富含于新鲜的水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸进入胃后，在十二指肠及空肠近端吸收，吸收后转变为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B 12的作用后去甲基成为四氢叶酸，又经门静脉入肝脏贮存，并输送到全身各组织中。

2、维生素B 12的代谢与吸收：维生素B 12又名钴胺素，是一种含钴的分子，亦属于水深性B族维生素。维生素B 12来源于动物性食物，如心、肝、肾、鱼、肉、蛋类、乳类等。人体不能合成，亦不存在于植物性食物中。正常人体每日需要量为1微克，每日正常膳食中维生素B 12含量为2～10微克，经烹调后可损失10%～30%。每天由尿中排泄的维生素B 12约为30微克。大量摄入维生素B 12时，约有70%由尿中排出。食物中的维生素B 12在胃内先与R-蛋白结合，到十二指肠后，在胰蛋白酶的参与下，与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B 12-内因子复合体。少量维生素B 12亦由胆汁排出，其中2/3由内因子从肠中再吸收。故除非是绝对的完全素食者或维生素B 12吸收障碍

者，一般不容易发生维生素B 12

缺乏症。

图2 维生素B 12吸收示意图

图1 叶酸吸收示意图

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3、叶酸及维生素B 12缺乏的原因：巨幼细胞性贫血叶酸及维生素B 12

缺乏原因。

图3 巨幼细胞性贫血叶酸及维生素B 12缺乏原因

二、巨幼细胞性贫血的共同表现

1、血液系统：发病缓慢，面色苍白，疲乏无力，头痛头晕，耐力下降，心悸气喘等贫血表现。病情重者可发生心力衰竭。病情严重者可出现红细胞、白细胞、血小板三系血细胞减少。红细胞减少即贫血；白细胞减少，人体抵抗力降低，易导致各部位感染；血小板减少，可导致出血，如鼻出血、月经量增多、皮肤出血等。

2、消化系统：由于胃肠道黏膜发生萎缩性变化而出现食欲缺乏，恶心呕吐，腹痛腹胀，腹泻便秘，消化不良，急性舌炎，舌面苍白，舌背鲜红，即呈“牛肉样舌”，乳头萎缩而光滑如镜即“镜面舌”。

3、神经系统：由于叶酸缺乏而出现多种神经系统表现，易怒激动，幻觉妄想。而维生素B 12缺乏又加重神经损伤而出现抑郁失眠、记忆力减退，神经错乱，人格变态，对称性远端肢体感觉、触觉和痛觉异常，共济失调，步态不稳，味觉嗅觉降低和病理反射，严重者大小便失禁等。

三、巨幼细胞性贫血的共同实验室检查

1、血象：血象改变特点是“三大三小一多”。“三大”是：大细胞性贫血；平均红细胞体积（MCV）大于110飞升（fL）；红细胞大而呈卵圆形。“三少”是：红细胞常减少，白细胞常减少，血小板常减少，可呈现全血细胞（三系细胞）减少。“一多”是：中性分叶核粒细胞分叶多，其中有5叶以上者超过5%。

2、骨髓象：骨髓改变特点是“二明显三巨幼变”；“二明显”是：骨髓细胞增生明显，成熟红细胞系统形态改变明显；“三巨幼变”是：幼红细胞有巨幼变，幼粒细胞有巨幼变，巨核细胞有巨幼变。

3、血液生化：血液生化改变特点是“三小”，血清叶酸＜6.9纳摩/升，红细胞叶酸＜227纳摩/升，血清维生素B 12＜74皮摩/升。

四、叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血诊断标准

1、临床表现：贫血表现为消化系统表现，如食欲缺乏，恶心呕吐，腹胀腹泻；舌质红如“牛肉样舌”，舌乳头萎缩，表面光滑，如“镜面舌”。

2、实验室检查

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① 血象、骨髓象、血液生化指标同以上巨幼细胞贫血的实验室检查标准。

② 实验性治疗。叶酸100毫克，每日1次，口服，共7～10日，同时禁食动物肝肾、新鲜蔬菜及水果，4～6日后，网织红细胞或血红蛋白上升，特别是巨幼红细胞减少或消失，则提示叶酸缺乏。

凡具备上述实验室检查结果，可诊断为叶酸缺乏。如同时具有贫血的临床表现、血象改变、骨髓象改变及血清或红细胞叶酸水平低于正常值者，即可诊断为叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血。

12（1）临床表现：① 贫血表现。

② 消化系统表现，如舌痛色红，乳头消失，光滑如镜。

③ 神经系统表现，如下肢对称性深部感觉消失、振动觉消失，平衡失调、行走困难、精神忧郁。

（2）实验室检查

① 血象、骨髓象、血液生化指标同以上巨幼细胞性贫血的实验室检查标准。

② 实验室性治疗。维生素B 12100微克，每日1次，肌内注射，4～

6日后，网织红细胞上升，可考虑为维生素B 12缺乏。

凡具备上述实验室检查，有维生素B 12及红细胞叶酸减低，可诊断为维生素B 12缺乏。如伴有贫血表现、神经系统表现及骨髓三系统血细胞有巨幼变，即可诊断为维生素B 12缺乏性巨幼细胞性贫血。巨幼细胞性贫血患者发病多缓慢，多以贫血症状为首发表现，血常规检查又以大细胞性贫血，MCV＞110飞升应引起医生的关注。

1、治疗原发病：如积极治疗胃肠道疾病。

2、纠正不良饮食习惯：如偏食素食等。

3、补充缺乏的营养物质：

① 叶酸缺乏。叶酸5～10毫克，每日2～3次，口服。用至贫血和症状完全消失为止。同时有维生素B 12缺乏，则每日补充维生素B 12，否则可加重神经末梢损害。

② 维生素B 12缺乏。维生素B 12500微克，每周1～2次，肌肉注射。持续2～4周。若有神经损害表现，则应继续坚持维生素B 12治疗至一年。恶性贫血者维生素B 12500微克，每周1次，肌内注射，终身坚持治疗。无维生素B 12吸收障碍者，亦可口服维生素B 12

片剂甲钴铵。

图4 巨幼细胞性贫血的诊断步骤