中国双胎妊娠超声检查技术规范重点内容(全文)

中国双胎妊娠超声检查技术规范重点内容（全文）

随着高龄孕妇增多、辅助生殖技术的开展，双胎妊娠的发生率逐年升高。双胎妊娠胎儿畸形发生率、围产期发病率及死亡率均高于单胎。据《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组中国10家单位统计，2016年双胎发生率4.1%。双胎超声检查量亦呈上升趋势，据该项目组中具有代表性的中国医科大学附属盛京医院统计：2016年双胎超声检查人次数（5235人次）是2013年（1917人次）的2.7倍。双胎妊娠并发症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关，单绒毛膜双胎可能发生特有的并发症，早期检出这些并发症，给予恰当的动态监测并进行适宜的处理有利于降低不良妊娠结局风险。超声检查对于双胎绒毛膜性与羊膜性的判定、胎儿结构异常的筛查、生长发育的监测、血流Doppler及羊水量的评估、双胎妊娠并发症的诊断等具有重要价值，可用于监测及鉴别双胎不良妊娠结局。制定双胎妊娠超声检查技术规范的目的是使超声医生能够规范地进行双胎妊娠超声筛查、并发症诊断及监测随访，及时将可疑或确定有双胎妊娠并发症的孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理，为双胎妊娠规范化管理提供支持。

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人员要求

从事双胎常规超声检查的医师必须具有执业医师资格，从事胎儿颈项透明层（NT）厚度检查、早孕及中孕期系统产前超声检查的医师还必须接受过

产前超声诊断系统培训，了解双胎妊娠相关知识，熟悉掌握双胎并发症的超声诊断标准。

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设备条件

配备彩色超声诊断仪，具有完善的图像记录及图文管理系统。

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双胎妊娠的超声筛查与转诊

3.1 双胎妊娠的超声筛查

3.1.1 确定孕龄早孕期通过测量胎儿头臀长（CRL）确定孕龄。自然妊娠以较大胎儿头臀长测量值确定孕龄，辅助生殖技术后的双胎妊娠通过取卵日或胚胎移植日确定孕龄。

3.1.2 绒毛膜性及羊膜性的判定

3.1.2.1 孕早期判定绒毛膜性及羊膜性应在孕13+6周之前判定双胎妊娠绒毛膜性及羊膜性。通过观察分隔膜与胎盘交界处的厚度及胎盘数量进行判断。双绒毛膜双胎之间分隔膜较厚，包括两层绒毛膜和两侧各一层的羊膜，分隔膜插入胎盘的位置，呈“λ”征即双胎峰（见图1）；单绒毛膜双羊膜囊分隔膜为两层薄的羊膜，与胎盘交接处呈“T”征（见图2）。如为2个胎盘，则双绒毛膜双羊膜囊双胎可能性大。

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3.1.2.2 孕14周后绒毛膜性及羊膜性的判定孕14周后，仍采用上述方法判断绒毛膜性，但未见双胎峰不能排除双绒毛膜双胎。胎儿性别不一致，绝大多数情况下提示双绒毛膜双羊膜囊双胎。

3.1.2.3 不能明确绒毛膜性的双胎应按照单绒毛膜双胎进行动态监测。

3.1.3 双胎标注可根据胎儿的位置，标注为左、右或上、下，并尽可能多的描述每一胎儿特征，如脐带插入胎盘的位置、胎盘附着位置等。

3.1.4 孕11～13+6周的筛查本阶段测量NT并进行早孕期胎儿结构的筛查，可能发现某些胎儿严重结构异常，如胎儿严重水肿、严重心脏病（如单心室）、无脑儿、双胎反向动脉灌注序列征等，但此阶段未发现胎儿异常不能代表胎儿正常。

3.1.5 中孕期胎儿结构筛查推荐孕18～22周进行胎儿超声结构筛查，有条件的医院可进行系统产前超声检查及胎儿心脏超声检查。筛查内容同单胎，但由于双胎位置影响，筛查更加困难。

3.1.6 双胎妊娠超声动态监测

3.1.6.1 双绒毛膜双胎孕20周起每4周进行1次超声检查，评估胎儿生长发育及脐动脉血流Doppler。

3.1.6.2 单绒毛膜双胎孕16周起每2周进行1次超声检查，评估胎儿生长发育及脐动脉血流Doppler，妊娠20周起评估胎儿大脑中动脉收缩期峰值血流速度（MCA-PSV）。

3.1.6.3 双胎妊娠出现并发症此时应依据病情增加超声检查频率。

3.2 双胎妊娠的转诊双胎妊娠超声检查发现可疑或确定并发症，应及时将孕妇转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的咨询与管理。双胎妊娠超声检查转诊指征如下。（1）不能确定双胎绒毛膜性及羊膜性。（2）双胎生长不协调：CRL相差≥10%、NT相差≥20%、

两胎儿体重不一致（相差≥25%）或者一胎儿生长受限可能。（3）脐动脉血流异常。（4）羊水量异常：羊水最大深度＞8 cm为羊水过多，羊水最大深度＜2 cm为羊水过少。（5）胎儿大脑中动脉（middle cerebralartery，MCA）血流异常。（6）胎儿畸形。（7）双胎之一死亡。（8）单绒毛膜单羊膜囊双胎。（9）其他异常等。

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双胎并发症的超声诊断与动态监测

双胎并发症包括双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎均可发生的选择性胎儿生长受限（sFGR）、双胎之一死亡、双胎之一畸形，以及单绒毛膜双胎特有的双胎输血综合征（TTTS）、双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）、双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）、单绒毛膜单羊膜囊双胎、联体双胎。

4.1 双胎选择性胎儿生长受限

4.1.1 sFGR的超声诊断一胎儿估计体重低于相应孕龄胎儿体重第10百分位数和两胎儿体重不一致（体重相差＞25%）。

单绒毛膜双胎选择性胎儿生长受限分型：Ⅰ型：脐动脉血流频谱正常。Ⅱ型：脐动脉舒张末期血流持续缺失或反向。Ⅲ型：脐动脉舒张末期血流间歇性缺失或反向。

4.1.2 sFGR超声动态监测

4.1.2.1 单绒毛膜双胎至少每2周进行1次胎儿生长发育的评估、每周1次胎儿脐动脉、大脑中动脉血流Doppler评估。脐动脉血流多普勒异常者，应进行静脉导管血流Doppler评估，监测生物物理评分，进行胎儿大脑影像学检查，观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网

膜下腔增大、孔洞脑等脑损伤征象。进行胎儿心功能评估，观察是否存在心脏增大、房室瓣反流、心包积液、胎儿水肿等心衰征象。

4.1.2.2 双绒毛膜双胎有独立的循环系统，可与单胎妊娠生长受限一样监测随访。大约每2周进行胎儿多普勒评估监测脐动脉、大脑中动脉和静脉导管血流及生物物理评分。双绒毛膜双胎妊娠合并sFGR的监测随访观察可根据病情严重程度减少频率。

4.2 双胎之一死亡单绒毛膜双胎之一死亡如选择保守治疗，应每2～4周进行存活胎儿生长发育评估、脐动脉及大脑中动脉血流Doppler （MCA-PSV）评估。双胎之一死亡后4～6周进行存活胎儿大脑影像学检查，观察是否存在脑室扩张、脑室周围异常回声、蛛网膜下腔增大、孔洞脑等脑损伤征象。

4.3 双胎之一畸形双胎相关畸形包括神经管缺陷、前腹壁缺损、唇裂、脑畸形、心脏缺陷和胃肠道异常等。

一经发现应及时转诊至产前诊断中心、母胎医学中心或胎儿医学中心进行专业的超声评估。

4.4 双胎输血综合征

4.4.1 TTTS超声诊断受血儿羊水过多（＞8 cm；20周以后，＞10 cm）和供血儿羊水过少（＜2 cm）。单羊膜囊双胎输血综合征超声诊断征象为共同羊膜囊内羊水过多及膀胱大小不一致。

TTTS的Quintero分期标准如下。Ⅰ期：羊水过多-羊水过少序列征，受血儿羊水过多（＞8 cm；20周以后，＞10 cm）和供血儿羊水过少（＜2 cm）。Ⅱ期：供血儿膀胱不显示。Ⅲ期：严重的异常多普勒频谱，即脐动