双胎妊娠之一胎儿宫内死亡15例临床病例分析123[1]

双胎妊娠之一胎儿宫内死亡15例临床病例分析
王淑平
（六安市第二人民医院妇产科 237000)
[摘要]目的讨论双胎妊娠中一个胎儿宫内死亡的原因及对存活胎儿及母体的影响和处理。

方法回顾性分析我院1995-2010年收治的15例双胎妊娠之一胎儿宫内死亡原因，对母儿影响及处理。

结果大于34周双胎妊娠者7例，确诊后即行剖宫产，从确诊一个胎儿死亡至存活儿分娩时间平均8周，死亡原因：脐带因素6例，胎盘因素4例，胎儿畸形1例，原因不明4例。

结论孕早期一胎儿死亡可不做特殊处理，孕中期胎儿死亡后可成为纸样儿，存活儿有发生异常的危险，孕晚期双胎之一死亡对生存儿及母体的影响较大，尤其是单卵双胎，应加强监护以决定分娩时机和方式。

[关键词]双胎一胎儿死亡母儿影响处理
随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用及B超技术的提高，双胎妊娠明显上升，双胎妊娠之一胎宫内死亡的发生率也随之增加，适时而又恰当的选择分娩时机及方式就显得尤为重要，回顾性分析我院15例双胎妊娠之一胎儿宫内死亡的临床资料，就其发生原因、诊断方法、对存活儿及母体影响以及处理原则进行讨论并报道如下。

1、临床资料
1.1一般资料 1995年1月至2010年6月，我院双胎分娩总数378例，其中15例双胎之一为死胎，发生率3.9%，初产妇11例，经产妇4例，孕妇年龄20—35岁，自然受孕13例，IVF—ET 受孕2例，一个胎儿死亡发生时间＜28周3例，28—34周5例，＞34周7例。

1.2诊断方法 15例均经B超检查证实为双胎妊娠之一胎儿宫内死亡。

2、结果
2.1分娩结局 9例临产入院，3例自
然分娩，6例剖宫产，剖宫产指征为胎儿窘迫（5例）臀先露（1例），3例孕18—20周时发现一胎死亡，门诊随访继续妊娠至37周分娩，3例确诊一胎儿死亡后收住院密切监测胎儿宫内情况及母体凝血功能，常规应用皮质激素促胎肺成熟及营养支持治疗至孕32—37周分娩，从确诊一胎儿死亡至存活儿分娩时间平均8周，1例孕32周新生儿家人放弃治疗，1例胎儿唇腭裂畸形，6例存活儿发生新生儿窒息，单卵双胎11例，双卵双胎4例
2.2胎儿死亡原因脐带因素6例（扭转、打结、绕颈）胎盘因素4例（帆状胎盘）胎儿畸形1例（唇腭裂）原因不明4例。

3、讨论
3.1双胎妊娠之一胎儿宫内死亡发生率多胎妊娠的胎儿比单胎妊娠更易发生胎死宫内，发生率各家报道不一，山东省立医院王佩贞[1]报道8.9%，Enbom[2]报道为5%，我院为3.9%，单卵双胎的发生率是双卵双胎的3倍[3]，本文单卵双胎11例，双卵双胎4例。

3.2双胎之一胎儿宫内死亡原因双胎之一胎儿宫内死亡的原因尚不确切，因胎儿死亡后组织结构难以辨认，胎盘也发生继发性改变，因此有时很难判断确切病因，本文统计结果原因依次为脐带因素6例，占40%，胎盘因素4例，占26%，双胎胎盘中脐带帆状附着的发生率比普通胎盘高9倍，且可合并血管前置[4]，胎儿畸形1例，双胎输血综合征的发生率在单绒毛膜双羊膜腔胎盘中约为25%—30%，纸样胎儿死亡主要是双胎输血综合征所致[4]，此外胎盘梗死，宫内感染等亦是较常见原因。

3.3双胎妊娠之一胎儿宫内死亡对母体凝血功能的影响双胎妊娠之一胎宫内死亡后过去多认为会导致血管内的血栓形成而发生双胎血管栓塞综合征引起母体血栓形成或DiC的危险，但一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积，阻止凝血激酶向活胎和母体的释放，所以这种危险性较小，但是发生DiC的可能仍然存在，应定时监则凝血功能[5]，本文6例期待治疗无一例发生母体凝血功能异常。

3.4双胎妊娠之一胎儿宫内死亡对存
活胎儿的影响存活儿的预后与胎死宫内发生的时间及双胎的类型有关。

孕早期一胎宫内死亡，因其躯干尚未骨化，胎囊完全吸收，存活儿可正常发育，但早产和流产的比率增高，孕中期胎儿死亡后可形成纸样儿，生存儿有发生某些异常的危险，孕晚期死亡对存活儿影响最大，尤其是单卵双胎，单卵双胎之一死亡后，血流动力学的突然改变，导致存活胎儿出现缺血状态，造成神经系统损伤，另外，胎儿死亡后的分解产物或血栓可通过胎盘吻合血管进入存活儿体内，导致其脑、肾、肝脾等脏器多发性栓塞[6]，本文中 1例临产入院分娩时随胎盘排出一纸样儿为孕19周产检时发现另一胎儿死亡，7例＞34周者有5例出现胎儿窘迫立即行剖宫产，仍有3例出现新生儿窒息。

3.5处理双胎之一胎儿孕早期宫内死亡，可继续妊娠。

孕中期胎儿死亡后可成为纸样儿，存活儿有发生某些异常的危险，孕晚期死亡对存活儿的影响最为严重，尤其是单卵双胎自确诊之日起最好尽早终止妊娠[1]本文7例＞34周者，在确诊一个胎儿死亡后5例出现胎儿窘迫，即行剖宫产，仍有3例出现新生儿窒息，孕周＜34周可期待治疗，单卵双胎期待至34周可考虑终止妊娠，双卵双胎由于胎盘不存在吻合血管，没有对存活儿造成DiC 的危险，可以观察到36周再终止妊娠，在此期间，严密监测母儿情况，并予促胎肺成熟治疗，至存活儿宫外能存活时或母儿出现异常情况时再终止妊娠。

参考文献：
1、王佩珍（珍？贞？），双胎之一宫内死亡胎儿的临床分析[J]，实用妇产科杂志，1994，10（3）：142—143。

2、Enbom JA，Twin pregnancy with intrauterine death of one twin.Am Jobstet Gynecol,1985;1521(5);424.
3、王佩贞，实用妇产科学[M]，北京：人民卫生出版社，2000，267.
4、刘伯宇，双胎妊娠的胎盘病理，实用妇产科杂志，1993；9（3）125.
5、张惜阳，实用妇产科学，北京：人民卫生出版社，2003.5.
6、俞丽丽，余力，双胎妊娠之一胎儿宫内死亡后10例临床分析，现代妇产科进展2004.13（4）306.
修改意见：
1.投稿论文应参考所投杂志的格式书写，但不是排版，不要求分就不分开。

2.摘要里结果内容没有表述清楚，令人费解。

3.既然提到辅助生殖技术和促排卵药物的应用，那你临床资料里及讨论中均应有内容。

4.论文内容我改了一部分，但不能代替你的思想，希望你认真看几遍修改后再发给我。

5.结果里，有些内容未表述清楚（因为我不知道你的临床资料），还需充实一些内容。

6.讨论应针对本论文的结果展开，不能泛泛而谈。

7.参考文献少而陈旧，有的名字好像不对。

如我知道的病理的刘伯宁（不是宇），上海的张惜阴（不是阳）以上是我的一点粗略之见，不对之处望见谅。

因利用放假期间搬家，耽误时间，抱歉！
胡卫平2011.10.7。