一级医院申请书

附件1：

一级医院申请书医疗机构名称：苏州市相城区黄埭卫星医院

相城区卫生局

二零一二年

一级医院评审申请书

一、医院名称：

二、医院等级：初次评定时间：复审时间：

三、医院机构执业许可证号：

四、医院执业地址邮编：

电话：电传： E-mail：

五、院长姓名：电话：电传： E-mail：

六、业务副院长姓名：电话：电传： E-mail：

七、医教科（组）长姓名：电话：电传： E-mail：

八、护士（组）长姓名：电话：电传： E-mail：

九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传： E-mail：

十、外科主任姓名：电话：电传： E-mail：

十一、内科主任姓名：电话：电传： E-mail：

十二、自我评审负责人姓名：电话：电传： E-mail：

十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次

十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次

十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次

填表人声明：

按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。

院长（签名）：日期：

附表：2011年度医院运营基本数据表

A、床位设置与人员配置基本情况表

一、评审资料

上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：

二、床位设置

编制床位张，可开放床位张

1、普通床位张，

2、急诊留观床位张

三、人员配置

（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。

1、在册职工名，

2、退休返聘职工名，

3、外聘卫技人员名

4、聘用制护士名，

5、聘用制工人名

（二）卫生技术人员名，占总人数 %

1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）

2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）

3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名

（四）管理人员名

其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名

（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）

四、卫生技术人员梯队结构

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

B、医院运行基本数据表

一、基本情况

（一）开放床位数张，设置临床科室个，医技科室个（二）员工总数名（卫技人员名，其中医生名，护理人员名）二、工作量

（一）门诊人次，急诊人次，门诊手术人次

（二）入院人次，出院人次，住院手术人次

三、经营运行状况

（一）总收入万元（其中药费收入万元，财政补贴万元）（二）总支出万元（其中人员经费万元）

其中：（1）住院收入万元（其中住院药费收入万元），每床日费用元/床日，其中药费元

（2）门急诊收入万元（其中门急诊药费收入万元），

每门诊人次费用元/人次，其中药费元

四、工作情况

（一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 %

（三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 %

（五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 %

（七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 %

（九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 %（十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉件

（十三）市级以上科研立题项（十四）获市级以上科技成果项（十五）人才培养投入经费万元

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

C、医院评审考核主要业绩指标表

注释：

1、评审资料为上一年度资料；

2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

3、流动比率=流动资产

/流动负债 填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：

D-1 2011年医院药品购销情况表

注：“*”由医院提供数据人填写

填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

D-2 2011年医院药品使用情况表

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

D-3 2011年度药品出库金额前10位排序

需要另加说明的事宜：

D-4 2011年度抗生素出库金额前10位排序

填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。

上级负责人签名：科主任签名：填表人签名：日期：

关于申请表有关数据表填写说明

一、床位设置与人员配置基本情况

（一）核定床位栏目：指《医疗机构执业许可证》副本标示数。

（二）人员配置栏目：医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。

（三）护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。

（四）其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。

（五）管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。

二、本年度/上年度医院运行基本数据

（一）经济运行状况栏目：财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。

（二）工作情况栏目：对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。