下呼吸道感染的抗菌药物选择.ppt

2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1.
14(suppl.) pp.13-19 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and
Chemotherapy, 2000 May;45(5): 655-62
CAP病情严重程度的评价
具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件 允许建议住院治疗:
1. 年龄>65岁。 2. 存在基础疾病或相关因素：
1) 慢性阻塞性肺疾病；2) 糖尿病；3) 慢性心、 肾功能不全；4) 吸入或易致吸入因素；5) 近1年 内因CAP住院史；6) 精神状态改变；7) 脾切除 术后状态；8) 慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸 毒）。
血管加压素>4h 5.少尿,<80ml/4h或需要透析
ATS关于重症肺炎的新界定(2001)
SCAP
主要标准
次要标准
1.需要机械通气
2.入院48h病变扩大 50%
3.少尿，<80ml/4h或非 慢性肾衰患者血清肌 酐>2mg/dl
1.呼吸频率 30次/min 2.PaO2 / FIO 2 ≤ 250 3.病变累及双肺或多肺叶 4.收缩压< 90mmHg 5.舒张压<60mmHg
国家 法国 德国 意大利 英国 美国
%R 92 (n=169) %R 01 (n=165) %R 92 (n=104) %R 01 (n=147) %R 92 (n=70) %R 01 (n=103) %R 92 (n=166) %R 01 (n=87) %R 92 (n=125) %R 01 (n=87)
阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减少 7) X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
重症肺炎的表现：
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/min 3. PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通
气治疗 4. 血压<90/60 mm Hg 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩
2) 呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或 PaCO2>50mmHg
3) 血肌酐(Scr)>106 mol/L或血尿素氮
(BUN)>7.1mmol/L 4) Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30% 5) 血浆白蛋白<2.5 g/L 6) 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养
3.体征异常
1) 呼吸频率>30次/min 2) 脉搏120次/min 3) 血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 4) 体温 40C或<35C 5) 意识障碍 6) 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎
4. 实验室和影像学异常
1) WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数 <1109/L
1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出 现脓性痰；伴或不伴胸痛
2. 发热 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音 4. WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性
改变，伴或不伴胸腔积液
以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿 瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺 嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。
<80ml，血Cr>2mg/dl)
CAP感染的细菌主要是：
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血 杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原 体和其他病原菌
社区获得性感染常见病原菌
社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1
其他
流感25% 肺链40%
1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 9-11 1997
社区获得性肺炎（CAP）的病因学
研究时间 病人数 先前抗生素治疗 病原菌％
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 衣原体属 军团菌属 病毒 不明原因
a 在养老院获得的肺炎
Marrie 等 （1989） 1981-1987 719(131)a 32%
9 6 4 6 2 8 47
英国胸科协 会（1987） 1982-1983 453 45%
诊断： 符合2条次要标准或1条主要标准
入住ICU的指征
次要标准 1. 呼吸频率30次/分 2. PaO2/FIO2<250 3. 双肺或多叶肺炎 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
主要标准
1. 需要机械通气 2. 在48小时内肺浸润增多
>50% 3. 败血性休克 4. 急性肾衰。(或4小时尿量
6%
7%
TB
4% 6%
A Vi病r 毒
6% 9%
S.P
百度文库
C.P
支原体 18％
M.P
17% 13%
17% 22%
流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌3%
常规+穿刺 常规检查
肺炎链球菌 40%
30%
35%
Am J Med 1999;106:385
1992～2001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎 链球菌的发展趋势: Alexander 监测
34 18 6 3 2 7 33
Fang 等 （1990） 1986-1987 359(46)a 19%
15 2 11 6 7 － 33
Bohte 等 （1995） 1991-1993 334 16%
27 6 8 3 2 8 45
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病 菌?
P.C C.Psi
H.I
2% 6其% 他 4% 15%
下呼吸道感染的抗菌药物选择
社区获得性肺炎
Community Acquire Pneumonia CAP
社区获得性肺炎(CAP)的定义：
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的 感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺 间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺 炎。
CAP的临床诊断依据：
大50% 6. 少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4h，或急性肾功
能衰竭需要透析治疗
一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素
ATS关于重症肺炎的界定( 1993)
SCAP 1.呼吸频率 30次/min 2.呼吸衰竭， 需要MV
PaO2 / FIO 2 250 3.入院48h 内病变扩大50% 4.休克：BP<90/60mmHg, 需要