出血性脑血管疾病的诊断与治疗讲义

4、溶栓治疗所致脑出血
（1）近期曾应用溶栓药物。
（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。
5、抗凝治疗所致脑出血
（1）近期曾应用抗凝剂治疗。
（2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。
6、瘤卒中
（1）脑出血前即有神经系统 局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出 血的非典型部位。 （3）影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。
卒中的平均年发病率的数据情况
Northern Manhattan Stroke Study - NOMAS
Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268
疾病类型分布
我国 缺血性卒中 出血性卒中 未分类 欧美 脑梗塞 脑出血 日本 介于二者之间

中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高 患病率 719-745.6/10万 发病率 109.7-217/10万（年新发120-150万） 死亡率 116-141.8/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴 呆（致残率高）

55.3--68.1% 34.1--40.7% 2.2% 65--80% 5--16.7%
卒中的亚型
NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.
Hemorrhagic Cerebrovascular Disease

Fra Baidu bibliotek

丘脑出血
3 、 脑干出血 ：约占 10% ，绝 大多数为脑桥出血,偶见中脑 出血,延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球 不同轴、水平或垂直眼震、 同侧肢体共济失调,也可表现 Weber或Benedikt综合征； 严重者很快出现意识障碍、 去大脑强直。
出血性脑血管疾病的诊断与治疗
一、脑出血 二、蛛网膜下腔出血
脑血管病概述
血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率

颅内动脉 破裂或闭塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
脑梗死
流行病学调查



透明样变性血管
一、诊 断
（一）一般性诊断
1、临床特点
（1）发病年龄：50-70岁，男>女性 （2）多在动态下急性起病； （3）既往史：多有高血压病史 （4）进展情况：迅速、数小时达高峰 （4）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴 有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍 和脑膜刺激征。
2、辅助检查
图1 胸腺类癌脑转移瘤出血。CT 平扫示双侧额叶及左颞叶多发结 节肿块型出血
二、治
疗

包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊 断与治疗。 院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理， 并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。

颅高压推荐意见： 如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)； 可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要 时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建 议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据) ； 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐， B级证据)； 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ 级推荐，B级证据)； 不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或 甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)。
血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范 围(Ⅲ级推荐，C级证据)。 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ （rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加 血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐 广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安 全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推 荐，C级证据)。
尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以 降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子 恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用 rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮 抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)； 治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因 子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。
（ 3 ） 延髓出血： 突然意识障碍，血压下降，
呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可 表现为不典型的Wallenberg综合征。
4、小脑出血：约占10%。
（ 1 ）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，
无偏瘫。 （2）有眼震、站立和行走不稳、肢 体共济失调、肌张力降低及颈 项强直。 （3）进展不如桥脑出血、早期无瘫 痪和意识障碍 （4）可以引起枕大孔疝，导致病人 死亡 （ 5 ）头颅 CT 扫描示小脑半球或蚓 部高密度影及四脑室、脑干受 压。
（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时， 腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行 CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但 阳性率仅 60% 左右。对大量的脑出血或脑疝早 期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算：
出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积 短轴（cm）×层面数
壳核出血
基底节-内囊出血

神经影像学检查：脑内高密度灶
天幕裂孔疝 •血肿对局部脑组织的破坏 •血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用
（ 1 ） 丘脑性感觉障碍：对侧半身深
2、 丘脑出血：约占20%。
浅感觉减退，感觉过敏或自发 性疼痛。 （ 2 ）运动障碍：出血侵及内囊可出 现对侧肢体瘫痪，多为下肢重 于上肢。 （ 3 ）丘脑性失语：言语缓慢而不清、 重复言语、发音困难、复述差， 朗读正常。 （ 4 ）丘脑性痴呆：记忆力减退、计 算力下降、情感障碍、人格改 变。 （ 5 ）眼球运动障碍：眼球向上注视 麻痹，常向内下方凝视。
脑出血
发病率为60～80/10万人口/年 占急性脑血管病的30%左右 ICH死亡率高，

急性期病死率约为30%～40%， ICH 30天内，病死率可达50%
大脑半球出血约占80% 脑干和小脑出血约占20% 治疗效果差

有效的药物或措施少

新治疗手段
立足于ICH的病理生理变化



高血压 脑动脉淀粉样变性 血管炎 出血性疾病 静脉血栓 出血性梗塞
第三节 脑出血

（Intracerebral hemorrhage, ICH） 脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。形 成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支
Hemorrhagic Stroke
猝死（24小时内）的第二位原因 1月死亡率约在25%-52% 50%死亡主要发生在48-72小时 10%病人未能到达医院 20%病人能获得独立生活能力 >60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损

Hemorrhagic Stroke 国外占卒中的15-20%，国内达39%
（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限 性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需 经头颅CT扫描来确定诊断。
（三）脑出血的病因
脑出血的病因多种多样，应尽可能明确 病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及 诊断线索。
1、高血压性脑出血
（1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。
男性、35岁，无高血压史。 突然头痛，视物成双，右侧 肢体乏力。 神经系统检查：左动眼神经 麻痹，右侧肢体轻瘫。
（ 2 ） 脑桥出血： 突然头痛 、 呕吐 、 眩晕 、 复视 、
眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血 量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、 去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高 热 、 大汗、应激性溃疡等 ； 出血量较少时可表现 为一些典型的综合征，如Foville 、Millard-Gubler和 闭锁综合征等。

血压控制推荐意见：
急性期收缩压>180mmHg或舒张压 >100mmHg应予以降压，可静脉使用短效 药物(Ⅲ级推荐，C级证据)； 目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C 级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安 全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。
5、脑叶出血：约占5%～10%。
（1）额叶出血： 前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。
（3）颞叶出血：表现为对侧中枢 性面舌瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲； 优势半球 出血时可出现感觉性失语或混 合性失语； 可有颞叶癫痫、 幻嗅、幻视。 （4）枕叶出血： 对侧同向性偏盲，并有黄斑回 避现象 , 可有一过性黑矇和视 多非高血压性脑出血 物变形； 年轻患者多血管畸形 多无肢体瘫痪。 年老患者以淀粉样变性
ICH的危险因素





高血压（RR 2-6倍），尤其是收缩压 年龄 男性 低胆固醇血症 酒精滥用 药物使用 毒品（安非他明、可卡因） 口服抗凝药物（华法令，10% ICH）
ICH的临床病因分类

原发性ICH（85%）
高血压 血管淀粉样变性

继发性ICH（15%）
AVM、动脉瘤 凝血病变（包括医源性） 外伤 肿瘤
2、脑血管畸形出血
（1）年轻人多见。 （2）常见的出血部位是脑叶。 （3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。
3、脑淀粉样血管病
（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。
（二）各部位脑出血的临床诊断要点
1. 壳核出血：是最常见的脑出 血，约占 50%~60%，出血 经常波及内囊。 （ 1 ）对侧肢体偏瘫，优势半 球出血常致失语。 （ 2 ）对侧肢体感觉障碍，痛、 温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （ 4 ）凝视麻痹，呈双眼持续 性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障 碍、记忆力和计算力障碍、 意识障碍等。


抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性 脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)； INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终 止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因 子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证 据)； 与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复 合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少， 可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证 据)；
（1）血液检查：可有WBC增高，血糖升高等； （2）影像学检查： 头颅 CT 扫描：血肿灶为高密度影，边界清 楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为 低密度影。 头颅 MRI 检查：对急性期脑出血的诊断 CT 优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变 过程，对某些ICH患者的病因探讨有所帮助，能 较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血 管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。
6、脑室出血：约占3%～5%。
（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。
（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性， 早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。
（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出 血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、 血糖增高、尿崩症等。 （4）脑脊液压力增高，呈血性。

九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高 血压性脑出血），但是SAH未下降 上海市18医院的规范化资料也如此 出血性卒中的发病率将继续上升

人口老化、血管淀粉样变性增加
药物滥用、医源性药物增加出血危险
出血性卒中的原因




隐源性颅脑外伤 囊性动脉瘤 非囊性动脉瘤 血管畸形 Moyamoya（烟雾） 药物滥用 肿瘤